医疗案例——泄泻 黄某,男性,46岁。2019年9月8日初诊。 主诉:泄泻2年余。 现病史:患者2年来每日大便3~5次,时泄稀水,受凉或食冷后明显,腹部偶隐痛,常有头晕,乏力,舌暗淡,苔白,脉细弱。 诊断:泄泻(脾虚湿盛,清阳不升)。 治法:温阳除湿,升阳止泻。 处方:藿香10g、干姜10g、白豆蔻10g、茯苓15g、枳壳10g、白芍15g、荷叶15g、防风10g、党参15g、陈皮6g、葛根15g、炒车前子15g、当归9g、甘草10g。 每日1剂,水煎服,连服5d。 二诊:5日后复诊,泄泻次数减少,大便溏薄或泻下稀水,头晕乏力较前缓解,上方去车前子,加仙鹤草20g、苍术20g、白术20g,10剂,水煎服,日1剂。 三诊:10d后复诊,患者大便次数1~3次/日,大便明显成形不稀,头晕乏力未见明显好转,上方去茯苓、陈皮,继服半个月后病愈。 按语:患者泄泻2年余,泻下清水,受凉或食冷后明显,腹有隐痛为脾阳不足、湿邪偏盛引起;头晕、乏力为脾阳不足、清阳不升的表现;舌暗淡、苔白、脉细弱亦为脾虚湿盛之征象。治疗应以温阳除湿,升阳止泻为主。上方中以党参、茯苓、干姜、白豆蔻温中健脾;以葛根、荷叶健脾升阳;以陈皮、枳壳理气健脾,其中枳壳调理脾胃升降;以防风祛风胜湿;以炒车前子渗湿止泻;以当归调理血分,使气行血不滞;以白芍、甘草缓急止痛,其中白芍可酸甘化阴。全方共奏温阳除湿、升阳止泻之功。方药对证,效果显著。方中藿香、防风、葛根为风药,其中藿香可芳香化湿,葛根可以升脾胃之阳,防风可以祛风胜湿,且又有“风能胜湿”之意。
医疗案例——外痔 李某,男,45岁。初诊时间:2017年12月1日。 主诉:肛缘肿物突出伴疼痛1天。 现病史:患者诉1天前临厕努挣后突然出现肛门剧烈疼痛,难以忍受,不能正常行走、坐位,无便血、无肛内肿物脱出,无发热恶寒,大便常数日一行,便质偏干,排便费力,小便黄,口苦,烦热不安,纳寐差,舌紫,苔淡黄,脉弦涩。 肛检:肛缘皮肤约截石位9点位可见暗紫色圆球形肿块,边界清晰,色暗紫,触痛明显,移动度可,因患者剧烈疼痛未行肛门指检及肛门镜检查。 诊断:血栓性外痔(气滞血瘀证)。 治法:活血化瘀,消肿止痛。 处方:桃红四物汤加减。药用当归尾20g、生地15g、赤芍15g、川芎10g、枳壳10g、桃仁10g、红花5g、槟榔10g、生大黄15g、甘草6g。 共5剂,水煎服,日1剂。 外治:痔瘘外洗方。药用芒硝40g、苦参50g、紫草20g、白矾30g、黄柏20g、艾叶20g。 ×5剂,水煎至2000ml,温度适宜后熏洗坐浴15min,并外用王氏痔疮膏外敷肿块。 5天后患者门诊复诊,诉剧烈疼痛明显缓解,无便血,无肛内肿物脱出,便质较前有所软化,小便利,纳寐尚可。肛检:9点位血栓性外痔范围缩小,触痛轻,神清,舌红,苔黄腻,脉弦,方取上口服方,去生大黄、槟榔,续服5剂,继续予坐浴方5剂,嘱患者忌辛辣烈酒,保持大便通畅。 按语:血栓性外痔主要是由于内热血燥、或便时努挣、或用力负重等原因导致肛缘皮肤下的痔外经脉破裂出血,血液凝结于皮下,血栓形成而致的圆形肿物,其明显的特点是肛门部突然剧烈疼痛,触痛明显,并有暗紫色肿块。治疗上以桃红四物汤为主药配合传统的熏洗坐浴法能起到活血化瘀、消肿止痛的作用。传统的中药熏洗坐浴,操作简单、作用直接、成本低,通过药物与病变部位直接接触,可以起到局部清洁,缓解痉挛以减轻疼痛,改善局部血液循环的效果。
医疗案例——内痔3 邱某,女,25岁。初诊时间:2017年8月5日。 主诉:便时肛门滴血5天。 现病史:患者5天前饮酒后出现大便干结,便时滴血,量较多,色鲜红,伴肛门灼热感,大便时无肛内肿物脱出,无肛门疼痛,大便一日一行,质干难解,纳寐可,小便短赤。舌质红,苔黄腻,脉弦数,肛门检查:肛门截石位3点、7点肛管齿线上黏膜稍隆起,色红。 诊断:内痔(湿热下注证)。 治法:清热利湿,凉血止血。 处方:便血方加减。药用地榆炭15g、槐花炭15g、白茅根10g、白术10g、茯苓10g、枳壳6g、甘草5g。 共5剂,水煎服,日一剂。 服用上方5剂后,便血消失,肛门灼热感较前明显缓解,大便一日一行,质软,小便自利,舌质红,苔薄黄,脉弦。嘱患者清淡饮食,多食蔬菜、水果,忌烟酒,保持良好排便习惯。 按语:患者因过度饮酒,饮食不节,损伤脾胃而导致滋生内湿,湿热蕴结,下迫大肠,导致肛门部气血纵横、经络交错而生内痔。热胜则迫血妄行,血不循经,则血下溢而出现便血。舌质红,苔黄腻,脉弦数,皆属于中医湿热下注之象,治疗上当以清热利湿,凉血止血。便血方是泉州王氏中医痔科结合闽南地区多湿多热的气候特点,拟定的经验方,方中地榆炭凉血止血解毒;槐花清热凉血,清肠止血;白茅根凉血止血,清热解毒;白术健脾益气,燥湿利水;茯苓渗湿利水,健脾和胃;枳壳行气通便。全方可共奏清热健脾利湿、凉血止血之功。
医疗案例——内痔2 王某,男,77岁。初诊时间:2017年9月2日。 主诉:反复便时肛内肿物脱出、便血10年。 现病史:患者缘于10年前无明显诱因出现大便滴血,色淡红,量较少,伴乏力,面色少华,便时肛内肿物脱出,可自行还纳肛内,无肛门灼热感,无肛门疼痛,大便一日一行,质软,纳呆,寐可,小便自调。发病以来,症状反复,未重视未治疗,今日为求系统诊疗,求诊我院门诊。舌质淡,边有齿痕,苔薄白,脉弱,肛门专科检查:视诊:肛门截石位3、7、11点肛管齿线上黏膜隆起,隆起组织充血明显,色红,指诊:食指经肛管通畅,肛门轻度松弛,肛周及齿线上6cm范围内未触及明显肿物,指套退出无染血。 诊断:内痔(脾虚气陷证)。 治法:补中益气。 处方:补中益气汤加减。药用黄芪30g、党参30g、生白术30g、炙甘草15g、当归10g、陈皮5g、升麻5g、柴胡12g、生姜9片、大枣6枚。 共5剂,水煎服,日一剂。 5日后复诊,患者诉便后无滴血、乏力,续守上方治疗,10日后三诊,患者诉便时无滴血、乏力,二便调,舌质淡,苔薄,脉缓。 按语:患者年过七旬,脏腑气血功能均衰退,脾胃功能失常,脾虚气陷,中气不足,气虚导致血虚,两者互相影响,易导致气血两虚,故患者下血量不多,且颜色较淡,治疗上可采用《内外上辨惑论》中的经典方药补中益气汤化裁,其中重用生白术与黄芪、党参共为君药,此三药均归于脾经,且黄芪、白术合用可增强补益中气之效。
医疗案例——内痔1 李某,女,26岁。初诊时间:2017年3月5日。 主诉:反复便血1月余。 现病史:患者诉1月余前无明显诱因出现大便出血,量中,血色鲜红,便时无肛内肿物脱出,时伴肛门瘙痒,无肛门疼痛,大便2~3日一行,便稍干,小便调,纳寐可,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数。肛门专科检查:视诊:肛周无红肿疼痛,肛门截石位3点、7点肛管齿线以上各可见一结节状隆起,色暗红,大小约1cm×1cm×1cm,触诊:食指经肛管通畅,肛管松紧度可,肛周及齿线上6cm范围内未触及明显肿物,指套退出无染血;肛门镜检:3点、7点位黏膜充血糜烂,未见明显搏动性出血。 诊断:内痔(风伤肠络证)。 治法:清热祛风,凉血止血。 处方:凉血地黄汤加减。药用生地黄9g、当归尾6g、黄连3g、栀子6g、玄参9g、枳壳3g、地榆炭12g、侧柏叶10g、荆芥炭3g、甘草3g。 共5剂,水煎服,日一剂。 外用:赛霉安乳膏外用+九华痔疮栓塞肛,日1次。 二诊:服用上方5剂后,便血症状明显缓解,仅便纸少许带血,大便时无肛内肿物脱出,无肛门灼热感,无肛门疼痛,大便一日一行,质软,纳寐可,小便自调。舌质淡红,苔薄白,脉浮数,此仍为风伤肠络证,续当予清热凉血祛风,以前方去侧柏叶,地榆炭减量至6g,续服5剂。 按语:《诸病源候论》曰:诸痔皆由伤风,房事不慎,醉饱合阴阳,致劳扰血气,而经脉流溢,渗漏肠间,冲发下部。风善行而数变,风伤肠络,且加上平素饮食不洁,易致肛门柔软静脉团充血致瘀,血瘀则气血不畅,血不循经而致出血,患者症状不明显,病情较轻,为I度内痔。凉血地黄汤出自于清代祁坤所著《外科大成》,具有清热疏风燥湿、凉血止血之功效,加上地榆炭、荆芥炭、侧柏叶加强凉血止血之功。此外予赛霉安乳膏及九华痔疮栓外用清热止血,改善症状。
医疗案例——混合痔2 陈某,男,38岁。初诊时间:2018年5月3日。 主诉:反复便时肛内肿物脱出、便血5年,加剧伴疼痛2天。 现病史:患者平素喜食辛辣刺激之品,5年前始出现便时肛内肿物脱出,可自行还纳肛内,偶有便时肛门手纸擦血,色鲜红,量少,便后血可自止。患者未予重视及诊治,2天前于宴席中过食肥甘厚腻之品,出现便时肛内肿物脱出,无法还纳,伴脱出肿物疼痛难忍,便时肛门滴血,色鲜红。故于今日就诊我科,自发病以来,患者自觉口干,大便未解,小便难排,纳差寐欠安,舌红,苔白,脉弦细涩。 肛门专科检查:肛门暴露,肛缘齿线上下可见环状痔核脱出,齿线上黏膜色暗红,脱出组织饱满,3~4、7~9~12点齿线上黏膜下可见散在紫黑色圆点,大小为1~5mm不等,因疼痛未予肛内指诊。 诊断:环状混合痔嵌顿(气滞血瘀证)。 外治:王氏痔疮膏外涂,早晚各一次。 内治法:行气活血,化瘀止痛,清利湿热。 处方:止痛如神汤加减。药用秦艽15g、桃仁15g、皂角刺10g、苍术10g、防风10g、黄柏10g、当归尾10g、泽泻10g、槟榔10g、熟大黄5g、羌活10g。 3剂,上方除桃仁、皂角刺、槟榔,用水400ml,煮至200ml,再入桃仁、皂角刺、槟榔,再煎至160ml,分早晚服。 治疗后第2日,患者诉肛门疼痛较前改善,大小便得解,专科检查可见肛口肿物表皮稍皱褶。第3日,患者诉排便时肛门无疼痛,可见肛口肿物表皮发皱明显,稍感触痛,肿物较前缩小明显。 第4日予在局麻下行混合痔外剥内扎术,术后予王氏痔疮膏及赛霉安散外用常规换药处理。口服中药续上方加地榆、槐花各10g,共5剂,煎法如上所述。 术后第1日患者手术创缘稍有水肿,便时肛门稍感疼痛,肛门手纸少许擦血;术后第4日,肛缘水肿消退明显,便时肛门稍感疼痛,无明显便血;术后第7日,肛缘水肿消退,无明显疼痛、便血,创缘肉芽鲜红;术后第10日,肛缘无水肿,无诉特殊不适,创缘部分上皮化;术后第3周,患者创缘大部分上皮化,无明显不适;术后第4周,创面全部上皮化。 按语:该患者为环状混合痔嵌顿,环状混合痔是混合痔中较严重的一种类型,手术治疗损伤相对较大,再加上嵌顿,痔疮炎症急性发作,患者痛苦可想而知。如患者入院后即行手术治疗,首先,患者术中痛苦加重,另肛周炎症未除,炎症因子的刺激会加重患者术后水肿及疼痛等并发症的痛苦程度。故我科采用先予王氏痔疮膏清热祛湿、止痛消肿治疗;同时内服止痛如神汤清热利湿,行气活血止痛,内外兼治,最大程度、最快地达到消肿止痛的疗效。止痛如神汤出自《外科启玄》,功用:清热、祛风、除湿止痛,治疗痔疮急性发作时疼痛肿胀诸症。方中黄柏、熟大黄清热泻火,泽泻泄热,合用则火得泄,热结除;桃仁、皂角刺、当归尾活血止痛、润肠通便,则乏津得除;秦艽、防风缓急止痛;苍术健脾助运,槟榔行气又能缓泻而通便,两药相合则行气健脾,运化正常,大便得排。患者急性症状消退后,予行相关手术治疗。术后外治予王氏痔疮膏及赛霉安散外用清热利湿,敛疮生肌;痔疮术后排便时粪便摩擦导致的肛门出血是难以避免,故加用地榆、槐花减少术后出血。诸药合用最大限度地减少了术后并发症发生,患者术后的满意指数较高。
医疗案例——混合痔 林某,男,45岁。初诊时间:2017年12月9日。 主诉:反复便时肛内肿物脱出2年,加剧伴疼痛1天。 现病史:患者于2年前饮食辛辣刺激之品后开始出现便时肛内肿物脱出,可自行回纳,无明显便血,患者未予重视及诊治,之后肿物脱出逐渐加重。1天前因饮食辛辣刺激之品出现便时肛内肿物脱出,无法还纳肛内,伴脱出肿物剧痛,便时肛门滴血,色鲜红,遂就诊我科。刻下症:神志清,精神可,大便日解1~2次,质软,肛内肿物脱出,无法还纳肛内,伴脱出肿物剧痛,便时肛门滴血,色鲜红,小便通畅,纳可寐安。舌红,苔黄,脉弦涩。肛门专科检查:肛门截石位3~5、7~1点位可见肿物隆起,齿线上黏膜充血,齿线下组织隆起,色紫暗,隆起肿物触痛明显。因疼痛剧烈,未能配合肛门指诊及肛门镜检查。 诊断:中医诊断:混合痔(气滞血瘀证)。 西医诊断:混合痔嵌顿。 治法:活血化瘀,消肿止痛,清热祛湿。 处方:王氏痔消洗剂。药用苦参20g、蒲公英15g、黄柏15g、黄芩15g、苍术10g、地榆10g、槐花10g、血竭15g、芒硝40g、冰片15g、乳香15g、没药15g。 共7剂,1000ml水煎至500ml,温水坐浴10min,早晚各1次。坐浴完,王氏痔疮膏外敷嵌顿痔核组织。 入院第1天,痔核肿胀无明显消退,疼痛有所减轻,便时肛门擦血。 入院第3天,痔核肿胀消退较明显,疼痛明显减轻,无明显便血。 入院第5天,痔核肿胀消退明显,表皮皱褶,稍感疼痛,无便血。 入院第7天,痔核肿胀基本消退,无明显疼痛,无便血。 按语:王氏痔疮膏是泉州王氏中医痔科的祖传秘方,冰片、生石膏、珍珠粉、朱砂为主原料,先用传统方法调制成2种基质,根据病情需要按不同比例把2种基质调制成药膏,具有清热祛湿、消肿止痛、止血生肌之功效,经王氏十三代人的传承与创新,在我科嵌顿痔的治疗中占据极其重要的地位。王氏痔消洗剂是我科老前辈在嵌顿痔保守治疗上的验方精髓,由苦参、蒲公英、黄柏、黄芩、苍术、地榆、槐花、血竭、芒硝、冰片、乳香、没药共同组成。《医林纂要》:“蒲公英能化热毒,解食毒,消肿核,疗疔毒乳痈,皆泻火安上之功”,与苦参合用,增强清热解毒、消肿止血之功;黄芩、黄柏共祛中、下焦之湿热,苍术能燥湿健脾祛湿,三药共祛湿热以达到消肿止痛之功;地榆、槐花增强清热凉血,止血消肿的力量;血竭具有活血定痛、化瘀止血、敛疮生肌之功,自古以来被誉为“血中之圣药”,具有收敛止血和活血化瘀双向调节作用。芒硝外用清热消肿,合用冰片加强了清热消肿止痛之效。乳香辛温芳香,善走窜而行气活血,没药性平,重在苦泄散瘀定痛,二者相须为用,协同互补,为流通经络之要药。诸药并用,共奏清热祛湿、活血化瘀、消肿止痛之功,甚为切中嵌顿痔病机。方中加大行气活血化瘀之药用量,加之温水坐浴,可对药效的发挥起到推动作用,有效、快速、确切地对嵌顿痔患者的水肿、血栓、疼痛起到药到症减的立竿见影之效,从而快速解决患者的病症之急。
医疗案例——肛周坏死性筋膜炎 黄某,男,61岁。初诊:2020年8月13日。 主诉:肛周、会阴、阴囊部肿痛3天,流脓伴恶臭1天。 现病史:患者于3天前无明显诱因肛周靠近会阴部出现肿痛,无明显畏寒发热,患者未予重视及诊治,1天前肿痛范围逐渐蔓延至会阴部、阴囊部,伴畏寒发热,体温39.2℃,之后包块自行破溃,流出大量脓液,伴恶臭,无便血、无便时肛门裂痛。刻下诊:神志淡漠,面色苍白,反应迟钝,大便3天未排,肛周、会阴、阴囊部肿痛、流恶臭样脓液,肛内无肿物脱出,时有口干口渴,小便通畅,纳差寐欠安。舌红,苔黄腻,脉数。肛门专科检查:截石位12点肛缘、会阴部皮肤潮红,肿胀,大小约为7cm×13cm,截石位12点距肛缘5cm处可见一黑色皮肤,表面破溃,少许黑色条絮状坏死物质,流出棕色液体,伴恶臭,阴囊肿胀如球,皮色潮红;阴囊触痛明显,12点肛缘坏死皮肤无触痛,病灶皮下可触及捻发音。患者有2型糖尿病史20年,平素血糖控制不良。血常规:WBC19.7×109/L,NE85.1%。CRP:128.9mg/L。PCT:32.3ng/ml。盆腔MR平扫+增强可见肛周前侧、会阴、阴囊处多处大范围空腔。 诊断:中医诊断:脱疽(热毒炽盛证)。 西医诊断:肛周坏死性筋膜炎。 治法:清热凉血,解毒托毒。 内治处方:犀角地黄汤合透脓散加减。药用水牛角30g、生地黄20g、芍药15g、牡丹皮10g、黄芪15g、川芎15g、当归10g、皂角刺15g、金银花15g、连翘15g、白花蛇舌草15g。共7剂,水煎服渣再,日1剂。 外治处方:肛周坏死性筋膜炎一经明确诊断应及时大范围、彻底地扩创,切除已变性坏死的组织,阻断与正常组织、血管之间的联系,防止坏死组织和毒素的吸收。该患者入院予急诊行肛周坏死性筋膜炎切除对口引流术。 操作如下:采用腰麻,取截石位,肛周、会阴部、阴囊部常规消毒铺巾完毕;切开皮肤、皮下组织,直达脓腔,手指探查脓腔,逐步将肛周、会阴、阴囊等所波及的部位开窗留桥对口引流;钝性分离所有间隔、清除脓汁及坏死组织、坏死筋膜,外露睾丸;所有切口均过氧化氢溶液、生理盐水、甲硝唑溶液依次冲洗;肛周深部脓腔内放置胶管引流,便于换药冲洗;切口间保留皮桥,放置虚挂橡皮筋,以利引流。 术后每日予痔瘘外洗方(黄柏20g、苦参50g、白矾20g、芒硝20g、紫草15g、艾叶15g)清洗创面,王氏清凉膏纱条引流,赛霉安散外用清热祛湿,去腐生肌;根据药敏试验予舒普深及左奥硝唑联合抗感染,并予营养支持等治疗。 经手术、口服及外用处理后,患者于术后86d创面全部愈合。 按语:《诸病源候论·丁疮病诸候》记载:“亦有肉突起,如鱼眼之状,赤黑,惨痛彻骨,久结皆变至烂成疮,疮下深孔如大针穿之状……一二日疮便变焦黑色,肿大光起,根硬强,全不得近。”该病多因皮肉破损,接触脏物,感染毒气,加之湿热火毒之邪内蕴,以致毒聚肌肤,气血凝滞,热盛肉腐而成。患者证当属热毒炽盛,方用犀角地黄汤合透脓散加减,意在清热凉血,解毒托脓。犀角地黄汤中犀角甚为稀缺,且犀牛为国家一级重点保护野生动物,故用水牛角替代,水牛角凉血清心解毒;生地凉血滋阴生津,一助水牛角清热凉血止血,二来恢复已失之阴血;赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀;黄芪益气升阳,托毒外泄;当归、川芎养血活血;皂角刺软坚透脓;加用金银花、连翘、白花蛇舌草以增强清热解毒,托毒外出之功。上述诸药并用,清热凉血解毒,托毒溃疮透脓之功。 肛周坏死性筋膜炎范围广,术后创面多,腔隙深,术后换药至关重要。换药时一般用过氧化氢溶液、生理盐水、甲硝唑反复多次冲洗,充分剪除腔内坏死组织,腔内、皮桥下放置王氏清凉膏纱条引流,引流通畅腔隙予赛霉安散外用以达到早期去腐的作用。但是腔隙较深,开口较小的创面,不建议用赛霉安散外用,因为较深、引流可能不是很通畅的创面应用赛霉安散后,可能会导致赛霉安散残留腔隙内,加之换药时冲洗难度大,残留的药粉难以完全清除,本来去腐的药物便可能成为“异物”,给术后创面的正常恢复埋下隐患。痔瘘外洗方清洗创面,可使药物直达病所,充分发挥清热祛湿、解毒敛创的作用。
医疗案例——肛痈2 苏某,男,57岁。2019年5月16日初诊。 主诉:肛旁肿胀疼痛5天。 现病史:患者自诉5天前无明显诱因出现肛门周围胀痛不适,进行性加重,并形成一包块,自测体温最高38.5℃,于当地诊所口服消炎药物级自行外敷药膏(具体不详)后,症状未缓解,肛周仍胀痛不适。伴恶寒、发热,大便2日一次,质硬,排尿困难,点滴而出,色黄,纳寐差,舌红,苔薄黄,脉数。专科检查:肛门截石位1~6点,距离肛缘4cm处可见一肿块,大小约6cm×6cm,肛周红肿,肿块高突,触痛明显,有波动感。 诊断:肛痈(火毒蕴结)。 肛门直肠周围脓肿。 治法:清热解毒,活血消肿。方拟五味消毒饮合仙方活命饮加减。 处方:银花10g、连翘10g、蒲公英10g、紫地丁10g、野菊花10g、防风6g、皂刺6g、赤芍6g、制乳香没药各6g、黄柏6g、牛膝6g。服7剂,日一剂,水煎口服,早晚温服。 服药3天后肛旁肿痛明显减轻,自行破溃出脓,肿块高突处可见一溃口,大便日一次,质软,小便正常,排尿正常,色淡黄。专科检查:肛门截石位3点有一溃口,按之有色黄稠厚脓液流出,触痛轻。予行手术治疗,术顺,术后继续予前方中药口服。又治疗一周后,肛周术后恢复可。 按语:此患者在起病初肛门肿痛不适,体温38.5℃,专科检查旁门周围有一包块,触之有波动感,脓已成,患者舌红,苔薄黄,脉数,这是热证的表现,因此患者表现为疼痛不适,伴恶寒发热。根据中医辨证论治,此病证属火毒蕴结,故治宜清热解毒,活血消肿。内服方中用银花、连翘、蒲公英、野菊花、黄柏清热泻火解毒;紫地丁活血消肿;乳香、没药止痛;皂刺消肿托毒;牛膝引热下行。
医疗案例——肛痈1 陈某,女,34岁。2017年4月16日初诊。 主诉:反复肛周肿块伴疼痛2月,加重1天。 现病史:患者两个月前突发肛门左侧有一鸽蛋大小包块,肿胀疼痛,经抗生素静滴治疗,疼痛稍减,肿块未消,每因劳累则肿痛又起。1天前疼痛突然加重,伴恶寒发热,无里急后重及黏液脓血便,无便血,大便日解一次,小便黄清,舌淡,苔白微腻,脉沉细。专科检查:肛门截石位10~12点肛缘旁见一肿块约5cm×5cm大小,皮色不变,质硬无应指感,触痛阳性。 诊断:肛门直肠周围脓肿(阳虚湿蕴,经络阻塞,气血凝滞)。 治法:益气活血,温阳托毒,消肿散结。方拟透脓散加减。 处方:生黄芪12g、党参6g、当归6g、穿山甲3g、皂角刺5g、肉桂6g、独活6g、川芎9g、白术12g、茯苓12g、薏苡仁20g。共7剂。 服药一周后肛旁肿块逐渐缩小,肿痛已止,两天前自行破溃出脓,大便日行一次,质不干,舌淡红,苔薄白,脉弦细。专科检查:截石位11点肛缘旁见一肿块约2cm×2cm大小,中有一溃口,按之有少许脓液流出,触痛轻。予行手术治疗,继续同前法加强益气养阴之力。方药:上方去加五味子10g,菟丝子10g。又治疗两周后,肛周术后恢复可。 按语:此患者在脓肿初期使用抗生素进行治疗,致使脓液无法排出,局部包裹,逐渐形成一个硬肿块,消之不散,亦不作脓,这是实证转为阴证的表现,因此病程较长,迁延不愈。根据中医辨证论治,此病证属阳虚湿蕴,经络阻塞,气血凝滞,故治宜益气活血,温阳托毒,消肿散结。内服方中用党参、黄芪补气;肉桂温阳;当归、川芎、白芍活血散结;皂刺透脓;白术、茯苓、薏苡仁健脾利湿。
医疗案例——肛门湿疹 陈某,女,53岁。2019年1月3日初诊。 主诉:反复肛周瘙痒1年余。 现病史:患者诉1年余前无明显诱因出现肛周皮肤瘙痒,伴见少量水疱,挠破后有少量淡黄的分泌物,夜间痒甚,自行外用“派瑞松软膏”后症状稍有缓解,停药又反复,伴倦怠乏力,食少纳差,腹胀便溏,寐可,小便可;舌淡胖,苔白腻,脉滑。 肛检:肛门截石位可见肛周皮肤表面粗糙,色暗淡,肛缘5点、7点各见一长约1cm的抓痕,局部破溃,伴见少量分泌物。肛门指检未见明显异常。 诊断:肛门湿疹(脾虚湿热证)。 治法:健脾燥湿,清热祛风。 处方:除湿胃苓汤加减。药用炒苍术10g、厚朴10g、陈皮9g、猪苓9g、泽泻9g、赤茯苓9g、炒白术9g、防风9g、滑石9g、山栀子6g、木通6g、车前子6g、肉桂3g、生甘草3g。共5剂,水煎服,日一剂。 外治:王氏湿疹方加减。药用黄柏20g、苦参10g、白鲜皮15g、地肤子15g、蛇床子15g、明矾20g、苍术12g、龙胆草18g。共5剂,水煎外洗,日一剂。 二诊:使用上诉口服及外洗各5剂后,肛周瘙痒症状明显缓解,腹胀缓解,大便一日一行,质软,纳寐可,小便自调。舌淡胖,苔薄白,脉滑。此仍为脾虚湿盛证,续当予清热凉血祛风,以前方去车前子、肉桂,加黄芪9g,续服5剂。同时继续王氏湿疹方水煎外洗。 按语:《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾”,慢性肛门湿疹的基本病机为脾气不足、湿热瘀滞。脾气不足是该病之本,湿热阻滞是该病之标。脾主运化,运化失司,若脾虚不固,湿由内生,湿为阴邪,留驻肛周部位,日久化热,阻滞经脉,发为瘀血。泉州王氏中医痔科结合泉州地区环境气候特点分析,“从湿从瘀论治”本病例,结合症状体征考虑,属肛门湿疹,脾虚湿热型,方以除湿胃苓汤加减口服以健脾益气燥湿治其本,王氏湿疹方有清热利湿,杀虫止痒之功,外用以治其标。除湿胃苓汤是《丹溪心法》之胃苓汤加栀子、木通、滑石、防风而成。方中以平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草)燥湿运脾、行气和胃;以五苓散(白术、泽泻、茯苓、猪苓、肉桂)健脾助阳、化气利水渗湿;加栀子、木通、滑石、车前子清热利湿少佐防风散肝舒脾,祛风胜湿。诸药配伍,共奏清热除湿、健脾利水之功。王氏湿疹方中,黄柏清热燥湿,尤清下焦湿热;蛇床子、苦参、苍术、地肤子止痒;白鲜皮祛湿,尤其是湿热郁滞皮肤之邪;明矾有助于强化燥湿收敛、解毒凉血之功效。现代药理学研究证实,王氏湿疹方可有效抑制变态反应,具有一定的抗炎作用,可以有效抑制急性炎症性毛细血管通透性增高导致的炎性渗出、组织水肿。诸药合用,共奏清热利湿、杀虫止痒之功。
医疗案例——肛门瘙痒症 王某,女,79岁。2018年8月13日初诊。 主诉:反复肛周瘙痒1周余。 现病史:患者诉1周余前饮酒后出现肛周皮肤瘙痒,自觉虫爬感,时轻时重,夜间尤甚,夜寐欠安,自行使用“三九皮炎平”后症状稍有缓解,停药又反复,伴神疲,食少纳差,,寐欠安,小便可;舌暗淡,苔少津,脉浮细弱。 肛检:肛周可见皮肤表面粗糙,色暗淡,少许淡红色抓痕,局部破溃,伴见少许白屑,无明显渗液。肛门指检未见明显异常。 诊断:肛门瘙痒症(血虚生风证)。 治法:养血润燥,祛风止痒。 处方:当归饮子加减。药用当归30g、白芍30g、川芎30g、生地30g、白蒺藜30g、防风30g、荆芥30g、何首乌15g、黄芪15g、炙甘草6g。共5剂,水煎服,日一剂。 二诊:使用上诉口服方5剂后,肛周瘙痒症状明显缓解,但仍有神疲头晕,大便一日一行,质软,纳寐可,小便自调。舌淡,苔少,脉细弱,考虑患者年老体虚,血虚不荣,改生地为熟地30g续服5剂。 按语:患者七旬老年,年老体虚,气血不足,血虚不荣,不能充养皮肤腠理,生风化燥则发痒。本病例患者结合症状体征考虑,属肛门瘙痒症,血虚生风型,方以当归饮子汤加减口服以养血润燥,祛风止痒。当归饮子出自《重订严氏济生方》,方中之当归、川芎、白芍、生地黄为四物汤组成,滋阴养血以治营血不足,同时取其“治风先治血,血行风自灭”之义;何首乌滋补肝肾,益精血;防风、荆芥疏风止痒;白蒺藜平肝疏风止痒;黄芪益气实卫固表;甘草益气和中,调和诸药。诸药合用,共奏养血润燥、祛风止痒之功。全方配伍严谨,益气固表而不留邪,疏散风邪而不伤正,有补有散,标本兼顾。 第八节 直肠脱垂医案 张某,女,63岁。2018年8月16日初诊。 主诉:反复肛内肿物脱出1年余。 现病史:患者诉1年余前无明显诱因出现便时肛内肿物脱出,可自行回纳,疲倦劳累时加重需手托回纳,大便日3~4次,不成型,排便不尽感,伴肛门坠胀,食少纳呆,无便血,无肛门疼痛。舌质淡,苔薄白,脉弦细。 肛检:肛缘外观平整,指检肛管松弛,直肠中下段黏膜堆积,未及明显肿痛及压痛肛门镜下见黏膜松弛脱垂。 诊断:脱肛(脾虚下陷证)。 治法:补中益气,升提固摄。 处方:补中益气汤加减。药用生黄芪21g、党参15g、当归6g、陈皮6g、升麻9g、柴胡6g、白术9g、炙甘草9g。共5剂,水煎服,日一剂。 外治:配合提肛锻炼。 二诊:使用上诉方5剂后,便后仍有肛内肿物脱出,但肛门坠胀感明显减轻,大便日1~2次,便溏。舌质淡,苔薄白,脉弦细。续服5剂。 按语:患者六旬女性,年老体弱,因饮食劳倦,损伤脾胃,以致脾胃气虚、清阳下陷所致。在本病例中,以泉州王氏中医痔科学术思想“重视脏腑辨证”出发,考虑脾胃为营卫气血生化之源,脾胃气虚,纳运乏力,故饮食减少、大便稀薄;脾主升清,脾虚则清阳不升,中气下陷,故见。本病例患者结合症状体征考虑,属脱肛,脾虚下陷型,方以补中益气汤加减口服以补中益气,升提固摄。补中益气汤出自《内外伤辨惑论》,方中重用黄芪补中益气、升阳固表,配伍党参、炙甘草、白术补气健脾,与黄芪合用,以增强其补益中气之功。血为气之母,气虚时久,营血亦亏,故用当归养血和营,协党参、黄芪以补气养血;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞。并以少量升麻、柴胡升阳举陷,《本草纲目》谓:“升麻引阳明清气上升,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋虚弱,元气虚馁,及劳役饥饱,生冷内伤,脾胃引经最要药也”,共为佐使。炙甘草调和诸药,亦为使药。诸药合用,使气虚得补,气陷得升则诸症自愈。
医疗案例——肛漏 王某,男,32岁,厦门人。2019年9月21日初诊。 主诉:反复肛旁流脓3个月。 现病史:患者于3个月受凉腹泻后,发现肛旁黄豆大小包块,表面破溃,流黄色脓性分泌物,偶伴压痛,无恶寒发热,未经诊治,期间症状反复,2天前饮食辛辣刺激之品后发现分泌物较前增多,伴疼痛,无便血,无发热,二便调。生命体征平稳,神清,对答清晰。舌脉:舌质红,苔厚腻,脉弦涩。为求进一步诊治故求诊我科门诊。 肛检:截石位6点距离肛缘3cm可见一漏口,按之有条索状管道通向肛内同点齿线处。 诊断:肛瘘(湿热夹瘀)。 治法:清热燥湿,排脓祛瘀。 处方:止漏方加减。药用金银花20g、蒲公英10g、苍术15g、黄柏15g、皂角刺10g、黄芪10g、当归12g、牡丹皮12g。共3剂,日1剂,水煎服,早晚饭后温服。 外治法:入院后予完善相关检查后行肛瘘切开挂线治疗,术后予抗感染、止痛、局部换药等治疗,换药前中药外洗方(苦参20g、芒硝25g、明矾30g、紫草20g、艾叶15g、甘草6g)外用熏洗清热利湿,消肿止痛。 按语:止漏方是我科(泉州王氏中医痔科)治疗肛瘘的经验方,主要应用于患处分泌物较多的情况,经长期临床观察,疗效显著。本方中以金银花、蒲公英为君药,二者皆有清热解毒之功效,且金银花兼有凉血,蒲公英又可消肿散结;苍术、黄柏、皂角刺为臣药,苍术、黄柏清热燥湿,皂角刺消肿托毒排脓;黄芪、当归、牡丹皮为佐药,黄芪补气,当归、牡丹皮补血活血祛瘀,二者合用气血双补,活血祛瘀;甘草为使药,调和诸药,以达药所。
医疗案例——肛裂 陈某,男,43岁。初诊2020年9月23日。 主诉:便时肛门疼痛3年,加剧3天。 现病史:患者于3年前因饮食辛辣刺激之品后,出现粪便干结,便时肛门裂痛,伴滴血,色鲜红,患者未予重视及诊治。之后便时肛门刺痛反复,3天前患者饮食辛辣之品后,出现粪便干结,便时肛门刺痛明显,便后加剧,伴便时肛门滴血,色鲜红,遂来我科就诊。刻下诊:粪便干结,便时肛门刺痛,伴便时肛门滴血,色鲜红,口干,小便通畅,大便日解1次,质地干结,纳可寐安,舌偏暗,苔薄,脉涩。专科检查:肛门截石位6点肛管齿线处可见一梭形裂口,基底色紫暗,触痛明显,6点裂口肛缘外可见一赘皮,肛门紧缩,因疼痛无法行肛门指诊。 诊断:中医诊断:肛裂(气滞血瘀证)。 西医诊断:肛裂。 治法:理气活血,润肠通便。 处方:六磨汤加减。药用槟榔15g、沉香15g、木香15g、乌药15g、大黄9g、枳壳15g、黄柏15g、火麻仁10g、郁李仁10g、桃仁15g。 共5剂,水煎服,日一剂。 便后嘱患者清洁肛门,予痔瘘外洗方温水坐浴。 二诊:2020年9月29日。 患者自诉服药后排便1~2日/次,粪便质地变软,排出通畅,便后肛门偶有轻微疼痛,无便血,口干口渴较前明显缓解。舌偏暗,苔薄,脉涩。肛门专科检查:肛门截石位6点裂口较前变小,基底色鲜红,触痛轻微。效不更方,继服14剂,继续痔瘘外洗方坐浴,裂口愈合,症状消失。 按语:我科在多年的肛裂治疗中总结出宝贵经验,认为该肛裂患者证当属气滞血瘀。患者平素喜食辛辣刺激之品,湿热内生,日久蕴结肛门,肛门局部经络瘀滞,气血运行不畅,不通则痛,导致裂口疼痛;另秽邪留恋,浊邪渗出,阻碍气血生化,故裂口久不愈合。陈旧性肛裂主要是气滞为本,瘀为气滞日久之产物。中医施治中,当标本兼治,故应以理气活血为法,兼以润肠通便,便通则气顺,气顺则血行,血行则化生有源,溃疡得愈。方中槟榔、沉香、桃红、木香、乌药、枳壳行气导滞止痛;黄柏配合痔瘘外洗方坐浴从其根本致病祟邪着力,清热祛湿,截瘀邪之源;大黄、火麻仁、郁李仁泄热、润肠、通便;诸药共奏理气活血、润肠通便之功。
医疗案例——肛窦炎2 陈某,女,42岁。初诊时间:2018年7月20日。 主诉:肛内灼热疼痛伴肛周湿痒2月余。 现病史:患者平素嗜食肥甘厚味,诉2月前食辛辣刺激之品后临厕努挣出现肛内灼热伴疼痛,便后可缓解,自予马应龙痔疮膏外用后症状无改善并逐渐加重,伴肛门潮湿、瘙痒。无便血、无肛内肿物脱出,无肛门裂痛,无发热、恶寒。现症见:肛内灼热疼痛,持续时间较长,便后可缓解,伴肛周潮湿、瘙痒;排便日2日1次,里急后重,质干,小便正常,纳寐可;舌红、苔黄腻,脉滑数。 肛检:视诊:肛周潮湿,肛门外观无明显异常,触诊:截石位3点、5点肛窦有明显隆起,有压痛感,旁侧肛乳头肿大,肛门括约肌紧张;肛门镜检:截石位3点、5点肛窦充血、水肿,可见红色肉芽组织和少量脓性分泌物。 诊断:肛窦炎(湿热下注证)。 治法:清热利湿,解毒化瘀。 处方:王氏清热化瘀方。药用黄芩12g、黄连6g、苦参12g、车前草10g、龙胆草6g、丹参12g、当归12g、川芎10g、桃仁10g、红花6g、陈皮6g、甘草3g。 共5剂,水煎400ml,早晚分服。 外治:王氏清凉膏(主要成分由石膏、冰片、血竭、白及、珍珠粉、青黛、大黄、黄芩、黄连、黄柏等)10ml,用注射器做直肠保留灌注,每日早晚各1次。 二诊:5d后患者门诊复诊,诉剧烈肛门灼热疼痛基本缓解,大便2日行1次,无里急后重,质干,小便利,纳寐尚可。肛检:视诊:肛周潮湿。触诊:截石位3点、5点肛窦轻微隆起,无明显压痛感,肛乳头肿大;肛门镜检:截石位3点、5点肛窦无充血、水肿,可见红色肉芽组织。上方去车前草、龙胆草,加杏仁10g、肉苁蓉6g,续服5剂,续予王氏清凉膏直肠保留灌注。嘱患者忌辛辣烈酒,多食瓜果、蔬菜,保持排便通畅。 按语:本病因患者平素嗜食肥甘厚味,导致脾胃功能受损,脾失运化,胃失受纳,致水湿不化,湿浊内生,湿浊之邪化热蕴毒;粪便干燥,临厕努挣,肛管损伤,湿毒热结,气滞血瘀,肠脉闭塞而发为本病。予王氏清热化瘀方口服以清热利湿,解毒化瘀,符合其病机,一诊后,患者肛门灼热疼痛基本消失,但大便不畅,故去车前草、龙胆草,加杏仁、肉苁蓉以润肠通便;王氏清凉膏是王氏多年来治疗肛窦炎及肛门直肠多种炎性疾病的经验方。该制剂主要成分由石膏、冰片、血竭、白及、珍珠粉、青黛、大黄、黄芩、黄连、黄柏等组成等,经多道传统工艺秘制而成。方中冰片、石膏、珍珠粉、血竭、白及,具有清热止血、收敛去湿、化腐生肌的功效;黄柏、黄连、大黄均味苦性寒,有解毒清热、燥湿、消肿敛疮的作用;青黛清热解毒、凉血,诸药合用共奏清热解毒、消肿止痛、收敛去湿之功。
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