医疗案例——混合痔2

陈某，男，38岁。初诊时间：2018年5月3日。

主诉：反复便时肛内肿物脱出、便血5年，加剧伴疼痛2天。

现病史：患者平素喜食辛辣刺激之品，5年前始出现便时肛内肿物脱出，可自行还纳肛内，偶有便时肛门手纸擦血，色鲜红，量少，便后血可自止。患者未予重视及诊治，2天前于宴席中过食肥甘厚腻之品，出现便时肛内肿物脱出，无法还纳，伴脱出肿物疼痛难忍，便时肛门滴血，色鲜红。故于今日就诊我科，自发病以来，患者自觉口干，大便未解，小便难排，纳差寐欠安，舌红，苔白，脉弦细涩。

肛门专科检查：肛门暴露，肛缘齿线上下可见环状痔核脱出，齿线上黏膜色暗红，脱出组织饱满，3~4、7~9~12点齿线上黏膜下可见散在紫黑色圆点，大小为1~5mm不等，因疼痛未予肛内指诊。

诊断：环状混合痔嵌顿（气滞血瘀证）。

外治：王氏痔疮膏外涂，早晚各一次。

内治法：行气活血，化瘀止痛，清利湿热。

处方：止痛如神汤加减。药用秦艽15g、桃仁15g、皂角刺10g、苍术10g、防风10g、黄柏10g、当归尾10g、泽泻10g、槟榔10g、熟大黄5g、羌活10g。

3剂，上方除桃仁、皂角刺、槟榔，用水400ml，煮至200ml，再入桃仁、皂角刺、槟榔，再煎至160ml，分早晚服。

治疗后第2日，患者诉肛门疼痛较前改善，大小便得解，专科检查可见肛口肿物表皮稍皱褶。第3日，患者诉排便时肛门无疼痛，可见肛口肿物表皮发皱明显，稍感触痛，肿物较前缩小明显。

第4日予在局麻下行混合痔外剥内扎术，术后予王氏痔疮膏及赛霉安散外用常规换药处理。口服中药续上方加地榆、槐花各10g，共5剂，煎法如上所述。

术后第1日患者手术创缘稍有水肿，便时肛门稍感疼痛，肛门手纸少许擦血；术后第4日，肛缘水肿消退明显，便时肛门稍感疼痛，无明显便血；术后第7日，肛缘水肿消退，无明显疼痛、便血，创缘肉芽鲜红；术后第10日，肛缘无水肿，无诉特殊不适，创缘部分上皮化；术后第3周，患者创缘大部分上皮化，无明显不适；术后第4周，创面全部上皮化。

按语：该患者为环状混合痔嵌顿，环状混合痔是混合痔中较严重的一种类型，手术治疗损伤相对较大，再加上嵌顿，痔疮炎症急性发作，患者痛苦可想而知。如患者入院后即行手术治疗，首先，患者术中痛苦加重，另肛周炎症未除，炎症因子的刺激会加重患者术后水肿及疼痛等并发症的痛苦程度。故我科采用先予王氏痔疮膏清热祛湿、止痛消肿治疗；同时内服止痛如神汤清热利湿，行气活血止痛，内外兼治，最大程度、最快地达到消肿止痛的疗效。止痛如神汤出自《外科启玄》，功用：清热、祛风、除湿止痛，治疗痔疮急性发作时疼痛肿胀诸症。方中黄柏、熟大黄清热泻火，泽泻泄热，合用则火得泄，热结除；桃仁、皂角刺、当归尾活血止痛、润肠通便，则乏津得除；秦艽、防风缓急止痛；苍术健脾助运，槟榔行气又能缓泻而通便，两药相合则行气健脾，运化正常，大便得排。患者急性症状消退后，予行相关手术治疗。术后外治予王氏痔疮膏及赛霉安散外用清热利湿，敛疮生肌；痔疮术后排便时粪便摩擦导致的肛门出血是难以避免，故加用地榆、槐花减少术后出血。诸药合用最大限度地减少了术后并发症发生，患者术后的满意指数较高。