医疗案例——肛窦炎2

陈某，女，42岁。初诊时间：2018年7月20日。

主诉：肛内灼热疼痛伴肛周湿痒2月余。

现病史：患者平素嗜食肥甘厚味，诉2月前食辛辣刺激之品后临厕努挣出现肛内灼热伴疼痛，便后可缓解，自予马应龙痔疮膏外用后症状无改善并逐渐加重，伴肛门潮湿、瘙痒。无便血、无肛内肿物脱出，无肛门裂痛，无发热、恶寒。现症见：肛内灼热疼痛，持续时间较长，便后可缓解，伴肛周潮湿、瘙痒；排便日2日1次，里急后重，质干，小便正常，纳寐可；舌红、苔黄腻，脉滑数。

肛检：视诊：肛周潮湿，肛门外观无明显异常，触诊：截石位3点、5点肛窦有明显隆起，有压痛感，旁侧肛乳头肿大，肛门括约肌紧张；肛门镜检：截石位3点、5点肛窦充血、水肿，可见红色肉芽组织和少量脓性分泌物。

诊断：肛窦炎（湿热下注证）。

治法：清热利湿，解毒化瘀。

处方：王氏清热化瘀方。药用黄芩12g、黄连6g、苦参12g、车前草10g、龙胆草6g、丹参12g、当归12g、川芎10g、桃仁10g、红花6g、陈皮6g、甘草3g。

共5剂，水煎400ml，早晚分服。

外治：王氏清凉膏（主要成分由石膏、冰片、血竭、白及、珍珠粉、青黛、大黄、黄芩、黄连、黄柏等）10ml，用注射器做直肠保留灌注，每日早晚各1次。

二诊：5d后患者门诊复诊，诉剧烈肛门灼热疼痛基本缓解，大便2日行1次，无里急后重，质干，小便利，纳寐尚可。肛检：视诊：肛周潮湿。触诊：截石位3点、5点肛窦轻微隆起，无明显压痛感，肛乳头肿大；肛门镜检：截石位3点、5点肛窦无充血、水肿，可见红色肉芽组织。上方去车前草、龙胆草，加杏仁10g、肉苁蓉6g，续服5剂，续予王氏清凉膏直肠保留灌注。嘱患者忌辛辣烈酒，多食瓜果、蔬菜，保持排便通畅。

按语：本病因患者平素嗜食肥甘厚味，导致脾胃功能受损，脾失运化，胃失受纳，致水湿不化，湿浊内生，湿浊之邪化热蕴毒；粪便干燥，临厕努挣，肛管损伤，湿毒热结，气滞血瘀，肠脉闭塞而发为本病。予王氏清热化瘀方口服以清热利湿，解毒化瘀，符合其病机，一诊后，患者肛门灼热疼痛基本消失，但大便不畅，故去车前草、龙胆草，加杏仁、肉苁蓉以润肠通便；王氏清凉膏是王氏多年来治疗肛窦炎及肛门直肠多种炎性疾病的经验方。该制剂主要成分由石膏、冰片、血竭、白及、珍珠粉、青黛、大黄、黄芩、黄连、黄柏等组成等，经多道传统工艺秘制而成。方中冰片、石膏、珍珠粉、血竭、白及，具有清热止血、收敛去湿、化腐生肌的功效；黄柏、黄连、大黄均味苦性寒，有解毒清热、燥湿、消肿敛疮的作用；青黛清热解毒、凉血，诸药合用共奏清热解毒、消肿止痛、收敛去湿之功。