医疗案例——肛门瘙痒症

王某，女，79岁。2018年8月13日初诊。

主诉：反复肛周瘙痒1周余。

现病史：患者诉1周余前饮酒后出现肛周皮肤瘙痒，自觉虫爬感，时轻时重，夜间尤甚，夜寐欠安，自行使用“三九皮炎平”后症状稍有缓解，停药又反复，伴神疲，食少纳差，，寐欠安，小便可；舌暗淡，苔少津，脉浮细弱。

肛检：肛周可见皮肤表面粗糙，色暗淡，少许淡红色抓痕，局部破溃，伴见少许白屑，无明显渗液。肛门指检未见明显异常。

诊断：肛门瘙痒症（血虚生风证）。

治法：养血润燥，祛风止痒。

处方：当归饮子加减。药用当归30g、白芍30g、川芎30g、生地30g、白蒺藜30g、防风30g、荆芥30g、何首乌15g、黄芪15g、炙甘草6g。共5剂，水煎服，日一剂。

二诊：使用上诉口服方5剂后，肛周瘙痒症状明显缓解，但仍有神疲头晕，大便一日一行，质软，纳寐可，小便自调。舌淡，苔少，脉细弱，考虑患者年老体虚，血虚不荣，改生地为熟地30g续服5剂。

按语：患者七旬老年，年老体虚，气血不足，血虚不荣，不能充养皮肤腠理，生风化燥则发痒。本病例患者结合症状体征考虑，属肛门瘙痒症，血虚生风型，方以当归饮子汤加减口服以养血润燥，祛风止痒。当归饮子出自《重订严氏济生方》，方中之当归、川芎、白芍、生地黄为四物汤组成，滋阴养血以治营血不足，同时取其“治风先治血，血行风自灭”之义；何首乌滋补肝肾，益精血；防风、荆芥疏风止痒；白蒺藜平肝疏风止痒；黄芪益气实卫固表；甘草益气和中，调和诸药。诸药合用，共奏养血润燥、祛风止痒之功。全方配伍严谨，益气固表而不留邪，疏散风邪而不伤正，有补有散，标本兼顾。

第八节 直肠脱垂医案

张某，女，63岁。2018年8月16日初诊。

主诉：反复肛内肿物脱出1年余。

现病史：患者诉1年余前无明显诱因出现便时肛内肿物脱出，可自行回纳，疲倦劳累时加重需手托回纳，大便日3~4次，不成型，排便不尽感，伴肛门坠胀，食少纳呆，无便血，无肛门疼痛。舌质淡，苔薄白，脉弦细。

肛检：肛缘外观平整，指检肛管松弛，直肠中下段黏膜堆积，未及明显肿痛及压痛肛门镜下见黏膜松弛脱垂。

诊断：脱肛（脾虚下陷证）。

治法：补中益气，升提固摄。

处方：补中益气汤加减。药用生黄芪21g、党参15g、当归6g、陈皮6g、升麻9g、柴胡6g、白术9g、炙甘草9g。共5剂，水煎服，日一剂。

外治：配合提肛锻炼。

二诊：使用上诉方5剂后，便后仍有肛内肿物脱出，但肛门坠胀感明显减轻，大便日1~2次，便溏。舌质淡，苔薄白，脉弦细。续服5剂。

按语：患者六旬女性，年老体弱，因饮食劳倦，损伤脾胃，以致脾胃气虚、清阳下陷所致。在本病例中，以泉州王氏中医痔科学术思想“重视脏腑辨证”出发，考虑脾胃为营卫气血生化之源，脾胃气虚，纳运乏力，故饮食减少、大便稀薄；脾主升清，脾虚则清阳不升，中气下陷，故见。本病例患者结合症状体征考虑，属脱肛，脾虚下陷型，方以补中益气汤加减口服以补中益气，升提固摄。补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，方中重用黄芪补中益气、升阳固表，配伍党参、炙甘草、白术补气健脾，与黄芪合用，以增强其补益中气之功。血为气之母，气虚时久，营血亦亏，故用当归养血和营，协党参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”，共为佐使。炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，使气虚得补，气陷得升则诸症自愈。