医疗案例——肛周坏死性筋膜炎

黄某，男，61岁。初诊：2020年8月13日。

主诉：肛周、会阴、阴囊部肿痛3天，流脓伴恶臭1天。

现病史：患者于3天前无明显诱因肛周靠近会阴部出现肿痛，无明显畏寒发热，患者未予重视及诊治，1天前肿痛范围逐渐蔓延至会阴部、阴囊部，伴畏寒发热，体温39.2℃，之后包块自行破溃，流出大量脓液，伴恶臭，无便血、无便时肛门裂痛。刻下诊：神志淡漠，面色苍白，反应迟钝，大便3天未排，肛周、会阴、阴囊部肿痛、流恶臭样脓液，肛内无肿物脱出，时有口干口渴，小便通畅，纳差寐欠安。舌红，苔黄腻，脉数。肛门专科检查：截石位12点肛缘、会阴部皮肤潮红，肿胀，大小约为7cm×13cm，截石位12点距肛缘5cm处可见一黑色皮肤，表面破溃，少许黑色条絮状坏死物质，流出棕色液体，伴恶臭，阴囊肿胀如球，皮色潮红；阴囊触痛明显，12点肛缘坏死皮肤无触痛，病灶皮下可触及捻发音。患者有2型糖尿病史20年，平素血糖控制不良。血常规：WBC19.7×109/L，NE85.1%。CRP：128.9mg/L。PCT：32.3ng/ml。盆腔MR平扫+增强可见肛周前侧、会阴、阴囊处多处大范围空腔。

诊断：中医诊断：脱疽（热毒炽盛证）。

西医诊断：肛周坏死性筋膜炎。

治法：清热凉血，解毒托毒。

内治处方：犀角地黄汤合透脓散加减。药用水牛角30g、生地黄20g、芍药15g、牡丹皮10g、黄芪15g、川芎15g、当归10g、皂角刺15g、金银花15g、连翘15g、白花蛇舌草15g。共7剂，水煎服渣再，日1剂。

外治处方：肛周坏死性筋膜炎一经明确诊断应及时大范围、彻底地扩创，切除已变性坏死的组织，阻断与正常组织、血管之间的联系，防止坏死组织和毒素的吸收。该患者入院予急诊行肛周坏死性筋膜炎切除对口引流术。

操作如下：采用腰麻，取截石位，肛周、会阴部、阴囊部常规消毒铺巾完毕；切开皮肤、皮下组织，直达脓腔，手指探查脓腔，逐步将肛周、会阴、阴囊等所波及的部位开窗留桥对口引流；钝性分离所有间隔、清除脓汁及坏死组织、坏死筋膜，外露睾丸；所有切口均过氧化氢溶液、生理盐水、甲硝唑溶液依次冲洗；肛周深部脓腔内放置胶管引流，便于换药冲洗；切口间保留皮桥，放置虚挂橡皮筋，以利引流。

术后每日予痔瘘外洗方（黄柏20g、苦参50g、白矾20g、芒硝20g、紫草15g、艾叶15g）清洗创面，王氏清凉膏纱条引流，赛霉安散外用清热祛湿，去腐生肌；根据药敏试验予舒普深及左奥硝唑联合抗感染，并予营养支持等治疗。

经手术、口服及外用处理后，患者于术后86d创面全部愈合。

按语：《诸病源候论·丁疮病诸候》记载：“亦有肉突起，如鱼眼之状，赤黑，惨痛彻骨，久结皆变至烂成疮，疮下深孔如大针穿之状……一二日疮便变焦黑色，肿大光起，根硬强，全不得近。”该病多因皮肉破损，接触脏物，感染毒气，加之湿热火毒之邪内蕴，以致毒聚肌肤，气血凝滞，热盛肉腐而成。患者证当属热毒炽盛，方用犀角地黄汤合透脓散加减，意在清热凉血，解毒托脓。犀角地黄汤中犀角甚为稀缺，且犀牛为国家一级重点保护野生动物，故用水牛角替代，水牛角凉血清心解毒；生地凉血滋阴生津，一助水牛角清热凉血止血，二来恢复已失之阴血；赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀；黄芪益气升阳，托毒外泄；当归、川芎养血活血；皂角刺软坚透脓；加用金银花、连翘、白花蛇舌草以增强清热解毒，托毒外出之功。上述诸药并用，清热凉血解毒，托毒溃疮透脓之功。

肛周坏死性筋膜炎范围广，术后创面多，腔隙深，术后换药至关重要。换药时一般用过氧化氢溶液、生理盐水、甲硝唑反复多次冲洗，充分剪除腔内坏死组织，腔内、皮桥下放置王氏清凉膏纱条引流，引流通畅腔隙予赛霉安散外用以达到早期去腐的作用。但是腔隙较深，开口较小的创面，不建议用赛霉安散外用，因为较深、引流可能不是很通畅的创面应用赛霉安散后，可能会导致赛霉安散残留腔隙内，加之换药时冲洗难度大，残留的药粉难以完全清除，本来去腐的药物便可能成为“异物”，给术后创面的正常恢复埋下隐患。痔瘘外洗方清洗创面，可使药物直达病所，充分发挥清热祛湿、解毒敛创的作用。