张闽光福建省名老中医药专家传承工作室

   丹溪说：“天主生物，故恒于动”，“人有此生，亦恒于动”，认为天地万物，都是恒动的，而“凡动皆属火”。火有君火、相火之分。“心，君火也”，“心主神明”，君火主持人身的思维活动。关于相火，其曰：“生于虚无，守位禀命，因其动而可见”，“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，可见相火指推动人身生生不息的原动力，又指出肝、肾、胆、三焦为相火的根源，主要发源于肾，“彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳”，君火、相火只有互相配合，才能温养脏腑，推动人身的各种功能活动，然而，相火之性易起，若五志之火变动反常，则“五性厥阳之火相扇”，相火就会妄动，产生病理性的变化，以致“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬其阴，阴虚则病，阴绝则死”。“相火论”深入说明了相火为人身生命活动的原动力的道理，若反常妄动则变为贼邪而致人于病，因而在此基础上创立“阳常有余阴常不足”之说。阴即精血，阳是指气火，即由于精血亏损所产生的虚火。精血是生命活动的物质基础，不断消耗，易损难复，故阴常不足。 肝居体内，属于五脏，故肝体为阴；然肝的功能以主管疏泄、调畅气血津液运行为主，故肝用为阳。其二，肝之本体内藏有形之阴血，因“阳化气，阴成形”（《素问。阴阳应象大论》），故肝体为阴；但肝为刚脏，为“将军之官”，性喜条达而恶抑郁，内寄相火，主升主动，因“阴静阳躁”（《素问。阴阳应象大论》），故其用为阳。肝“体阴而用阳”是中医学对肝脏生理病理的概括。“体”是指肝脏的本体，“用”则为肝脏的功能活动。“肝体阴而用阳”实际上揭示了肝的脏器与肝的功能之间的关系，体阴与用阳之间存在着既对立相反、性质不同，又互根互用、密切联系的关系。在生理上，肝藏血，血养肝，肝血充足，肝体得阴血之柔养，而后能发挥疏泄气血、调畅气机之“将军”阳刚之用；肝疏泄，血归肝，疏泄正常，则血行畅达，藏血充足，而后能发挥充筋、养目，滋养脏腑之“阴”柔之性。故《素问。五脏生成》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”在病理上，肝体之症常以阴血不足为主，如久视、过思、劳倦、失血等，皆可伤及肝之阴血，致使“肝体不足”，症见目涩头晕、肢体麻木、筋脉拘挛，或月经量少、甚或经闭等，治当滋阴、养血以益肝体；肝用之症，则常以阳亢无制为主，如情志内伤，或久病、劳倦，影响肝的疏泄，而致疏泄有余，化火化风等“肝用有余”，出现眩晕面赤、烦躁易怒、肢麻抽搐，甚至卒倒昏厥等症，治当泻肝、凉肝以抑肝用。“肝体不足”、“肝用有余”，体现了病理上肝气、肝阳常有余，肝血、肝阴常不足的肝病特点。 综上可知，无论在生理上，还是在病理上，肝脏的特点都是以阴柔为主。肝血充足，阴柔正常，肝体得养，则肝用正常，肝之疏泄畅达而不亢逆；若肝之阴柔不足，肝之刚用之性必疏泄太过，升散无制，而致种种病证。因此，临床上对于肝病的治疗，要以时时顾护肝之阴血为大法。    

  李杲脾胃论的核心是：“脾胃内伤，百病由生”，“百病皆由脾胃衰而生也”。这是因为脾胃内伤而发病，不能生化气血，气血不足则内不能维持身心的活动，外不足以抗御病邪的侵袭，往往引起疾病发生。其病因主要有： 一、饮食不节：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热，有时而显火上行，独燎其面。……胃既病则脾无所禀受，……故亦从而病焉”。李氏认为饮食不节则先伤胃，胃伤而后脾病。    二、劳役过度：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾既病则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”李氏认为“劳倦伤脾”，劳役过度，累及肌肉、四肢，先伤及脾，脾虚不能为胃行 其津液，故脾病而胃亦同时受病。    三、情志内伤：“此因喜怒忧愁，损耗元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病也。”由于情志内伤，每能引起心火偏盛，火盛必乘土位而损元气，此心火为阴火、壮火，能食气。 四、外感时邪：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风寒暑湿燥一气偏胜，亦能伤脾损胃”。说明外感时邪，也能内伤脾胃。 上述病因损伤脾胃之所以发病，主要是李氏认为有为元气之本，元气是健康之本，元气之充足靠脾胃之气的滋养，若脾胃之气既伤，则元气亦不能充而衰少，元气衰则疾病所由生。正如其所说：“养生当实元气”，“欲实元气，当调脾胃”。 脾胃内伤的主要病机是脾胃气机失调、升降失司。李氏是根据《素问×五常政大论》“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”的理论加以阐发。首先，李氏云：阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升“，认为脾胃居于中焦，是精气升降运动的枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾，因而脾胃健运，脾升胃降，清升浊降，才能气机调和，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生种种病症。其次，李氏又说：“阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流”，脾胃气虚，元气不足，清阳不升，则谷气下流，阴火上乘，反之，脾胃之气充足，元气充沛，则阴火自降，其称此阴火为“元气之贼”，且 “脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元不两立，一胜则一负”。可见此“阴火”也包括相火，即脾胃气虚的阴火。这种阴火的产生，既可由于饮食不节等原因，损伤脾胃之气所引起，也可由于劳役过度，或情志不宁直接引起，阴火越升，元气越陷，则脾气越不升，谷气越下流，以致气血无所化生，脏腑百骸九窍皆无所养而为病，外邪亦更易乘虚而入为患。 综上所述可以看出，李氏是运用《内经》理论，从脾胃升降失常和气火失调等两个病机，来阐述“火与元气”邪正消长的关系，从而创立以甘温之剂升其阳，补其中，再佐甘寒以泻火。  

  大气即《内经》所言之宗气。《灵枢·邪客》说：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”《医学衷中参西录》云“人之大气虽在胸中中实能统摄全身，”实诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。”大气的首要作用是鼓动肺脏使之呼吸，为后天诸气的纲领；其次是贯心脉使之循行，为全身血脉之纲领。可见，大气在人体生命中具有支撑全身的重要作用。若大气虚而陷之，升降失司则诸证皆生。 张锡纯认为，大气发生之处在元气，靠后天水谷精气不断充养。若大气失于自然清气之助，缺水谷精微之养，大气即会虚而下陷，这是大气下陷证的基本病机。引起大气下陷证的主要原因为先天禀赋不足，或耗损太过，或生成不足，以致大气不能内守胸中而下陷脏腑。张锡纯说：“力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷，种种病因不同。”又说：“大气下陷之证，不必皆内伤也，外感证亦有之。”由此可见，大气下陷证可由肺气虚、心气虚、脾胃气虚、肾气虚、过劳伤气以及外邪侵袭多种原因所致。由于大气下陷，失去其行呼吸、贯心脉等功能，并影响了全身的气化功能，而出现了一系列症状。如大气下陷后，肺失所养，可致劳嗽不已，或呼吸不利，而自觉满闷；或心无所依附，而心悸怔忡；气陷不能上达，清窍失养，出现神昏、谵语等。大气下陷证的临床表现大气之病变主要是因虚而陷，其病情有缓急之别，急者可引起猝死，“大气既陷，无气包举肺外以鼓动其阖辟之机，则呼吸停顿，所以不病而猝死”。缓者因大气下陷致呼吸不利，换气不足缺氧，全身性衰竭而出现一系列表现。张锡纯说：“其病之现状，有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有寒热往来者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢体痿废者，有食后易饥者，有二便不禁者，有癃闭身肿者，有张口呼气外出而气不上达肛门突出者，在女子有下血不止者，更有经水逆行者。种种病状，实难悉数。其案亦不胜录。” 张锡纯“深悯大气下陷之证医多误治”，在大量临证实践基础上深入分析大气下陷证的病因病机，以气机升降理论为辨证基础，创制了升陷汤，主治大气下陷引起的各种病证。升陷汤力专补气升提，使胸中大气复位，适用于气虚而大气下陷者，方中以黄芪健脾益气、升补大气为君；臣以柴胡引大气之陷者自左上升，升麻引大气之陷者自右上升；佐以知母凉润以济其偏；使以桔梗为药中之舟楫，导诸药之力上达胸中。若气虚极者加人参或桑寄生以培气之本，或更加山茱萸以防气之涣散；气虚甚者增加升麻酌用量。心肺之阳，尤赖胸中大气为之保护，大气一陷，则心肺阳分素虚者，至此而益虚，症见其人心冷、背紧、恶寒、常常短气等。张锡纯认为，欲助胸中心肺之阳，必须升提下陷之气，否则但服温补心肺之阳之剂无效，制回阳升陷汤治疗。胸中大气正常，有赖于少阳、阳明之气的升发。若大气下陷，升发之气被郁，气分、经络郁滞，则常见胸中满痛或胁下撑胀、腹痛等，制理郁升陷汤治疗。对脾气虚极下陷、小便失禁者，创醒脾升陷汤治疗。 总而言之，张锡纯在其著作中详细地阐述了大气下陷证的病因病机和治疗的理法方药，为治疗这类疾病提供了理论依据和辨证用药指南。  

李中梓对于泄泻病机研究以五行生克乘侮关系和五脏之间生理和病理之联系来注解诊释、阐明《内经》中风、湿、寒、热致 的机理，尤其强调湿邪是导致泄泻的主要原因。他认为，“湿胜则濡泄”“土强制水，湿邪不干，肠胃自固，土虚湿胜，濡泄到今。”《医宗必读·泄泻》曰：“无湿则不泄，故日湿多成五泄。”对于泄泻病机其总结为“脾虚湿盛”。在治疗泄泻中创立了著名的治泻九法：淡渗法、升提法、清凉法、疏利法、甘缓法、酸收法、燥脾法、温肾法、固涩法。现辨析如下： 1、淡渗法：即淡渗利湿，使湿从小便而去，正所谓“利小便以实大便”也。李中梓将其解释为：“如农人治涝，导其下流，虽处卑监，不扰巨浸”，“五脏苦欲补泻理论 ”中曰：“淡之一味，五藏无归，专人太阳而利小便也”。本法主要适用于水湿壅盛，困脾伤中所致的水湿泄泻。李氏据此将“渗利”之法列为治泄第一项，以六一散、五苓散、胃苓散等渗利小便，而使湿从小便而去，以实大便，常用白术、茯苓、砂仁、薏苡仁、车前子、泽泻、大腹皮等药物。 2、升提法：李中梓云：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也。”升提法临床多与健脾、渗湿诸法配合应用，适用于脾胃虚弱，清气下陷，或脾胃之气为寒湿所困，谷气下流之证。 李氏主张升提中气，用升麻、羌活、葛根、防风之类，取生发阳气、又风能胜湿之意。临床常用益气举陷、健脾升提止泻之法，方如升阳除湿汤、补中益气汤等。 3、清凉法李中梓云：“热淫所至，暴注下迫，苦寒诸剂，用涤燔蒸，犹当溽暑伊郁之时，而商飚飒然倏动，则炎熇如失矣，所谓热者清之是也。”本法适用于热淫湿邪或夏令暑湿蕴结肠胃，邪热交蒸，热迫肠道之热泻。李氏善用清凉之剂，药如黄芩、黄连、黄柏、苦参、马齿苋等，方用黄芩芍药汤、薷苓汤等。 4、疏利法：李中梓云：“痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留，经云：实者泻之，又云：通因通用是也。”所谓疏利就是针对痰、食、气、水留滞的病机，通过疏利祛邪即燥湿化痰、疏肝理气、消食导滞、攻逐水饮、活血化瘀等以使泻止的方法，邪气不同，用药各异。本法适用于因实因滞引起的腹满泄泻之证。 5、甘缓法：李中梓云：“泻利不已，急而下趋，愈趋愈下，泄何由止？甘能缓中，善禁急速，且稼穑作甘，甘为土味，所谓‘急者缓之’是也。”甘缓，就是以味甘补中之品，急固中焦，以缓下趋暴注之势。方用大断下丸、浆水散。 6、酸收法：李中梓云：“泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已？酸之一味，能助收肃之权。经云：散者收之是也。”酸收法，一是指收敛正气，复其统摄之权；二是指病延过久，速以断下，收关门之功。此法主要用于脾胃虚弱，寒热错杂，甚至虚实难分、寒热莫辨之反复腹泻下痢，方用固肠丸、乌梅丸、真人养脏汤、五味子散，常用药物有诃子、乌梅、石榴皮、五倍子、五味子、肉豆蔻等。 7、燥脾法：李中梓云：“土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚，经云：虚者补之是也。”此法适用于脾虚湿胜之泄泻， 治以燥湿健脾之品，临床用参苓白术散、六君子汤等。 8、温肾法：李中梓云：“肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎，故积虚者必挟寒，脾虚者必补母。经曰：寒者温之是也。”本法主要用于脾肾虚寒证。虚寒证有新久之别，猝然而发，下利清谷者为寒邪直中，阳气暴伤，治当温阳散寒，多用干姜、附子之类，方如四逆汤、真武汤、茱萸断下丸等。 9、固涩法：李中梓云：“注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆度合节，所谓滑者涩之是也。”固涩法主要针对泄泻日久，脾肾虚寒，邪少虚多，关门不固，滑脱不禁之证，临床常与燥脾法、温肾法配合运用，常用赤石脂、禹余粮、炒诃子、石榴皮、肉豆蔻、粟壳等药物，方如赤石脂粮丸、桃花汤、真人养脏汤等。

在《伤寒论》中对于口渴的程度和出现的时间，有许多的不同的描述：如咽中干、微渴、烦渴、大烦渴不解、欲饮水数升、服汤已渴者等，其产生机理不外为热盛伤津或气不化津、津不上承等，在《伤寒论 》中归纳起来，大致有以下几种： 1、里热炽成盛，津液耗伤：阳明病中白虎汤证、白虎加人参汤证，皆因阳明经邪热亢盛，耗伤津液，出现烦渴、口大渴、渴欲饮水、舌上干燥，心烦。其特点为渴喜冷饮。治用 清热保津法，方如白汤，或清热益气生津法 ，方用白虎加人参汤。如系阳明腑实 ，邪热与燥屎 结聚大肠，消灼津液 ，则承气汤荡涤积热，保存津液； 若邪热壅肺，高热口渴，则用麻杏石甘汤辛寒泄热，开宣肺郁。 2、水热互结，津不上承：大结胸证所见口渴，为邪热与胸中有形之邪互结，气机阻滞，津不上承，治以大陷胸汤泄热破结逐水，使热泄水行，气机通畅，口渴自解。若邪热与痰互结心下，津液不能升腾于上而口渴，治用小陷胸汤辛开苦降，宽胸涤痰开结，痰消结开，津液四布，口渴自除。若阴虚水热互结于下，津不上达而渴，治以猪苓汤育阴清热利水。上述二证所见口渴，虽然皆系水热互结所致，但邪有高下，证有轻重，故治法亦殊。 3、湿热郁蒸：茵陈蒿汤证 、白头翁汤证和葛根芩连汤证所见的口渴，均系湿热郁蒸，气机阻滞，以致津液不行，虽口渴但口中粘腻，饮水不多。湿热偏于阳阴，阻滞胆液不循常道，口渴而身目发黄者，用茵陈蒿汤清热利湿退黄；湿热阻滞大肠，传导失职，口渴而热痢下重者，用白头翁汤清热燥湿、解毒止痢。若太阳与阳明合病，口渴、泄利者，用葛根芩连汤清热止利兼解表邪。 4、津伤阴虚：阴津耗伤引起的口渴，多为口干思饮，但饮水不多，且伴有舌红少苔，脉细数，这与邪热炽盛之烦渴不解，苔黄燥，脉洪数者显然不同，临床须加详辨。如阴阳两虚之体，患太阳中风，误用桂枝汤发汗，重伤津液，而见咽中干，脚挛急，可用芍药甘草酸 甘化阴。若太阳病发汗过多，外邪虽解，但损伤津液以致胃中干燥，津少不能滋润而见口渴、烦躁不得眠，可让病人少少饮水，待津生胃和，口渴自除。若少阴病邪从热化，形成阴虚火旺，症见心中烦，不得卧、口干舌燥，此为虚火上炎，灼伤津液，治用黄连阿胶汤育阴清热。 5、水饮内停，气不化津：小青龙汤证所见口渴，有两种情况：一是患病之初，即见口渴，此寒闭其饮，饮邪射肺，水津不化； 二是服汤后口渴，多为水饮初去，胃气失和。前者用小青龙汤解表化饮，后者可少少饮水，令胃气和则愈。如太阳表邪随经入腑，影响膀胱气化功能，邪与水结，气不化津，津失四布，口渴而小便不利，可用五苓散解表通阳，化气行水。 6、枢机不利：少阳病小柴胡证、柴胡桂枝干姜汤证均有咽干口渴，二者同为少阳枢机 不 利 ，气郁津停。但前者尚有少阳热盛，灼伤其津，治用小柴胡汤和解少阳枢机，清除半表半里之邪。后者为三焦壅滞，水饮内停，气不化津，治用柴胡桂枝干姜汤和解少阳 ，温化水饮，气通津行，口渴自解。 7、寒热错杂：厥阴病上热下寒，可见口渴，此由上焦之热灼伤津所致，然下焦有寒，不可单治其热，必须寒热并用。若兼蛔虫，可用乌梅丸清上温下以安蛔。若蛔虫，可用干姜黄芩黄连汤，辛开苦降。      8、阳虚阴盛：少阴病邪从寒化，阳衰阴盛，下利而口渴，渴喜热饮，漱水不欲咽 ，此用阳气衰微，不能温煦寒水，蒸化当津液上布，治用四逆汤温补肾阳，蒸腾津液。

“和”是我国传统文化的主导意识,它强调多元的和谐、异质的协调与对立的消解,是一种人 人相和、物我两忘、天人合一的圆融完美与生生不已的境界。追求人与自然、人与人、人自身的动态和谐是我国传统文化、民族心理和社会生活的重要特征。 无论是《黄帝内经》，还是《伤寒论》及历代医家学术思想和理论，都渗透了“和”的理念，其中《黄帝内经》中 “和” 出现153次，“和实生物”、“阴阳和，故有子”，《周易》“天在氤氲，万物化醇，男女构精，万物化生”，“和”是宇宙的根本状态，是阴阳运化的最终归宿；“和而不同”体现的是由不同因素构成的事物多样性的统一，这种多样性的统一，可以丰富、发展并生成新的东西，“和而不同”是人类的理性大智慧。 人类健康的本质就是人与自然、自身的生理与心理、气与血的动态和谐，是一种动态的平衡，《灵枢·本藏》：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣，卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣，志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣。寒温和则六府化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣。此人之常平也。这是《内经》对人类健康本质的精辟言论，“气血和”则人体气血运行和畅，组织器官血供正常，组织器官就能维持正常的生理功能；“志意和”则人精神活动正常，具有良好的心理素质；“寒温和”则说明人具有良好的体质，对外界寒温环境具有较强的适应能力，避免外界“六淫”邪气的侵袭。因此“和”的本意是指保持和恢复人体自身的调节机制，使阴阳、营卫、气血、津液、脏腑等系统功能协调，从而维持正常的生理心理功能。 不管是外界自然因素，或者是人本身的内在因素，或者二者同时改变，如果打破人体这种的动态平衡，都可能影响人的健康，而影响健康的这些因素不是千篇一律的，每一个人与自然适应能力、生活习性、自身的内在素质不同，则不良因素对健康损害的程度不同，表现的症状和损伤的结果也不同，这就是每个人的个体差异，其中也寓有“和而不同”另一层意思，“不和则病、病则治、治则和、和则寿”。因此从治疗学角度，“和”的理念应贯穿于临床辨证论治、理法方药的全过程，调其不和，以求其平。而从养生角度，则要求每个人在日常的生活工作中要注意协调阴阳、顺应自然、饮食调养、谨慎起居、和调脏腑、通畅经络、节欲保精、益气调息、动静适宜等一系列养生活动，从而达到人体的协调平衡，当一个人身体达到平衡点的时候，是最健康的。 人类对和谐的健康本质的认识和追求肇始于人的生命过程的本身以及人的生命过程与自然过程之间那种内在的统一与和谐，自然界一切事物的运动变化过程包括人的生命过程能够保持和谐状态，就能生生不息，万古流长，健康也不例外。

“无湿不致黄”，黄疸病的发生，病因虽多，但都和湿邪分不开，或是外感湿邪，蕴结脾胃；或是饮酒过多，损伤脾胃，湿浊困脾；或是脾阳素虚，运化失常，湿浊内生；湿邪在内因体质不同，或从阳化热，而为湿热；或从阴化寒，而为寒湿，无论湿热熏蒸，还是寒湿阻滞，影响肝胆疏泄功能，以致胆液溢入血分，从而发生黄疸。《金匮要略》开创黄疸病的治疗方法，对后世治疗黄疸提供了思路和方法，现总结如下： 一、利湿法：用于黄疸病湿重轻热之证，症见身黄，目黄，小便黄，小便不利，伴腹胀，纳呆，舌苔白腻等，方用茵陈五苓散。 二、清热法：症见黄疸鲜明，胸腹烦热，口渴，便秘，尿赤等湿热并重之证，治疗常与攻下法同用，方用栀子大黄汤、茵陈蒿汤。 三、攻下法：当黄疸病人出现腹部胀痛拒按，大便不通。小便不利而赤，脉滑数，舌苔黄厚等热重里实之证，当用攻下法，常与清热法同用，方用大黄硝石汤。 四、解表法：黄疸初起，恶寒发热，脉浮，系外感湿邪引动里湿，应当解表，若表虚者应扶正解表，用桂枝加黄芪汤；若表实内有湿热者，当解表清里，方用麻黄连翘赤小豆汤 。 五、吐法：黄疸病内热，腹满，脉浮，此为病势趋于上，应当因势利导，用吐法祛除病邪，方用瓜蒂散。 六、消磨法：酒疸、女劳疸转变成黑疸，正气渐虚，湿瘀内阻之证，当逐渐消磨，祛邪而不伤正，方用硝石矾石散。 七、温补法：黄疸病身目俱黄，面色萎黄，精神疲乏，肢凉，腹胀便溏，脉细弱。乃脾胃虚弱，气血不足。当用温补之法，常用小健中汤。 八、润导法：黄疸病身萎黄，大便秘结，少腹急满，此仍血虚而瘀，不能外荣，肠胃燥结，失于润滑，治当润燥通便，兼以消瘀，方用猪膏发煎。 九、和解法：黄疸病出现寒热往来，胸胁满闷，腹痛，呕吐，这是由于肝胆邪热犯胃，胃失和降，为黄疸病的一种兼证，法当和解少阳，先治其标，方用小柴胡汤。 十、降逆法：黄疸病脾胃本虚，误用清热法，苦寒之品损伤脾胃，以致呃逆不止，当和胃降逆治其标，方用小半夏汤。 黄疸病的治法虽有多种，只有利湿法为正治法，因为黄疸病的发病与湿邪为患最为密切，在病变过程中，湿邪阻碍气机，影响肾与膀胱的气化功能，常常伴小便不利，因此当利小便，使湿邪有出路，故利小便为黄疸病的基本治法，古代医家在总结这一经验时指出“诸病黄家，但利其小便”。已故中医肝胆病专家关幼波进一步完善黄疸治疗方法，提出治黄疸三大原则‌： 一、 ‌治黄必治血，血行黄易却：‌认为黄疸的关键病机是“湿热蕴于血分”，邪入血分、阻滞百脉、逼迫胆汁外溢，方致身目发黄。因此，治疗必须配合活血化瘀之法，常用赤芍、丹参、泽兰、红花等药，以促进血行、加速退黄‌‌‌。 二、‌治黄须解毒，毒解黄易除：‌强调黄疸多由“疫毒”或“湿热毒邪”所致，尤其在急黄、重症肝炎中更为突出。主张清热解毒、凉血解毒、通下解毒、化湿解毒等多法并用，常用茵陈、银花、公英、黄连等‌‌。   三、‌治黄要化痰，痰化黄易散‌：创新性地提出“痰”在黄疸发病中的作用，认为湿热困脾生痰，痰瘀互结可加重黄疸。故常配伍化痰散结药如陈皮、郁金、白矾等，以通利气机、助退黄‌‌。

臌胀是以腹部膨胀如鼓而命名。《臌胀论》“以其外虽坚满，中空无物，有似于鼓，其病胶固，难以治疗，又名曰蛊，若虫侵蚀，有蛊之义”中就指出了臌胀的特征与性状，表现为水停腹内，腹部胀大坚满，皮肤绷紧，按之坚硬。由于病情迁延，日久不愈，故难以治疗。 臌胀形成，肝、脾、肾的功能失调，气血阻滞，水湿胶结是主要病机，但责之腹水的关键是脾的功能受到损害。脾主运化水湿，传输水谷精微之气，是使心肺之阳与肝肾之阴相互交融的中部枢纽。故《臌胀论》云：“心肺，阳也，居上；肝肾，阴也，居下；脾居中亦阴也，属土……脾具坤静之德，而有乾健之运，故使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。”若脾气运化的功能失常，必然会导致水液在体内，停聚而产生水湿痰饮等病理产物；若七情内伤，情志不遂，易使肝失调达，气机不利，日积月累，则气血凝滞，肝脾受损；若脾素虚弱，六淫外侵，易使脾气益损严重，发而为病；若饮食不节，如饮酒太过或嗜食肥甘厚味，使脾胃受损，运化失职，痰水湿浊内生；若房劳过度，伤及肾脏，肾之气化功能障碍，不能蒸化水液而使水湿停滞加重等病因，均可直接或间接地损伤脾土，使之运化传输的功能失常，中枢转运受阻，可出现“阳自升，阴自降，成天地不交之否，”因而“清浊相混，隧道壅塞，气化浊血，瘀郁而为热，热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成臌胀。”总之臌胀之成因，气血水湿胶结为标，脾虚为本。 因而治疗上重在健脾，兼以调气血，祛湿利水，正如《臌胀论》中：“验致治法，理宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之虑，滋肾水以制火，使肺得清化之令，却盐味以防助邪，断妄想以保母气，无有不安。”指出臌胀治法，重在补益脾气，然肝为木，木易乘土，故须养肺金以制木；肺为相腑，毗邻于君，易受心火影响，故宜滋肾水以制火；盐味入肾，久食多用则易伤肾，故饮食须清淡；情志不遂，易使肝气郁结，故宜调节情志，保持心境平和开朗。这些治疗运用得当，则能保母气，病能安。除注重调理脾胃外，应灵活运用益气补血药物。朱丹溪在《臌胀论》中论及正气虚弱，不能行正常的抗邪保卫功能，使邪气滞留不能驱于体外，故治疗上以白术健脾为主。气虚发为臌胀者予人参、厚朴、陈皮以补气行气；血虚发为臌胀者予四物汤、厚朴、陈皮以补血行气；又加以芍药、黄连、木通、茯苓之类清热利湿，从而达到健脾为主，调气血、祛湿利水为辅的治疗目的。但是，在运用攻邪利水药时，必须审查虚实之证，若“受病亦浅，脾胃尚壮，积滞不痼，而又有可下之证，亦易略与疏导”。因此，臌胀之治疗原则，重在健脾，兼以调气血，祛湿利水，慎用攻逐。  

“厥阴不治，求之阳明。”见于《医学衷中参西录·论肝病治法》，意思就是指厥阴病证可从阳明治疗，或者说厥阴病久治不愈者，必当求治于阳明。 厥阴是指厥阴经脉循行与厥阴经气，厥阴肝脏本主风木，厥阴心包又禀心火之余气，阴阳摩荡，阴尽阳生。《伤寒论》“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”厥阴肝脏本主风木，厥阴心包又禀心火之余气，风火相煸，强弱从化之后，含火为多；而且肝主藏血，体阴用阳，病则阴血易亏，阳气易亢，心包亦与血脉相络，病则易伤血分，易生阴火。厥阴病可分为厥阴寒证、厥阴热证、厥阴寒热错杂之证三大类。厥阴寒证如脏厥、阴盛格阳、肝寒犯胃、寒疝、阳虚停水；厥阴热证如热利、热结旁流；厥阴寒热错杂之证有虚风内动；阴阳进退之厥热交替；寒热夹杂之阴寒偏胜或阳热偏胜等。可见，厥阴病证特点是阴阳失和，以阴血偏亏为主，寒热失调，以挟热化火为多。 《脾胃论》云：“手厥阴为十二经之领袖，主生化之源，足阳明为十二经之海，主经营之气，诸经皆禀之。”说明厥阴阳明为十二经经气生化与经营之本，二者生理病理上密切相关。肝为厥阴，中见少阳，相火寄，其中肝脏性刚，病则侮其所胜，以致脾胃受病，出现胀满、疼痛、泄泻诸症，故肝病犯脾胃是其必然。经云：“实则阳明，虚则太阴”，厥阴又以热症为多，所以肝之热证最易波及于胃。《医学衷中参西录》所云：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。” 《伤寒论》厥阴病证代表方乌梅丸用人参、米粉、干姜、黄连；吴茱萸汤用吴茱萸、人参、生姜、大枣；小柴胡汤用人参、甘草、生姜、大枣等药，皆为调和脾胃之要药；王旭高也有“培土泄木，培土宁风,，暖土以御寒风”之谓。可见，厥阴病证从脾胃论治，既有理论依据也有临床实践，而厥阴热症尤当治胃。从阳明辨治厥阴病证，常用于以下几种病机：(1)厥阴肝热：“阳明者，万物所归，无所复传也。”肝脏之火热生风，久则燥伤胃土，阳明燥热化风，又易引动肝风，故热燥风盛之症，当清泄胃火以泄热熄风，所谓“釜底抽薪”之意。(2)热扰心包：胃为六腑之主，胃络通于心，胃大热内扰心包，神志失明，出现惊痫、癫狂者，皆与厥阴经有关，如热入心包之安宫牛黄丸用牛黄、栀子、黄芩、黄连，紫雪丹用石膏、寒水石、滑石、朴硝、硝石等，均从清泄阳明经腑之热治之。(3)肝之虚寒：胃于五行属土，而厥阴肝经之脉，挟胃属肝，胃气必得肝木条达，才会升降有度，所谓“土得木而达之”，肝气乘脾，脘腹胀痛者，培土泄木，肝风上逆，中虚纳少者，培土宁风，均为补中平肝之法。  

脾胃不和之泻心汤应用刍议      作者：张闽光   痞证也叫心下痞证，痞即“否”也，指心下。是指以心下（上腹部、胃脘部）堵塞胀满上下不通的自觉症状。“心下”是脾气上升，胃气和降的必由之路，“心下痞”反映人体的阴阳上下不和，升降不利，脾胃失调。《伤寒论》曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”（151）。痞证的特点为心下堵闷不畅、以手按之则柔软无物，说明内无“有形之邪”，只因脾胃气机壅滞，故云“但气痞耳”。气机痞塞的成因是伤寒误下后，脾胃受损，表邪乘虚入里，或饮食不节，脾胃不和，升降失常，气机痞塞，遂成痞证。仲景在处理寒热虚实食滞等错综复杂的痞证中，提出五泻心汤证的辨证施治方法，如半夏泻心汤治疗“痰气痞”，大黄黄连泻心汤治疗“火热痞”，附子泻心汤治疗“寒热痞”，生姜泻心汤治疗气痞”，甘草泻心汤治疗“客气上逆痞”。其中半夏泻心汤、生姜泻心汤，甘草泻心汤等三个泻心汤是针对脾胃不和而设，是脾胃病常用经方，关于三个泻心汤剂量配伍、临床应用，略述管见。 一、半夏泻心汤证 症状：心下痞塞不适，恶心呕吐，大便溏软，日行两三次，舌苔白腻或薄黄，脉细或弦滑，按之无力。 治法：和胃化痰，调中消痞。 组成：半夏半升，黄芩三两，干姜三两，党参三两，炙甘草三两，黄连一两，大枣十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 体会：半夏泻心汤属于“八法”中的和法。大凡“和解剂”的煎法，皆要“去滓重煎”。旨在调和脾胃升降之气。半夏泻心汤是治疗心下痞的代表方。本证“心下痞”由脾胃阴阳之气不调而起，阴不得阳则生寒，脾寒不升则作泻；阳不得阴则生热，胃热不降则上逆。究其原因，缘于脾胃斡旋无力，枢纽废驰所致。以方测证，本方以半夏为君，合温中暖脾之干姜，辛开以散痞气之结；黄芩、黄连清热降逆，和胃泄满；人参、甘草、大枣甘温调补脾胃之虚，以助长降之力。七药辛苦寒温合和，共奏苦降、辛开、温补之能。作用；黄芩、黄连、半夏与干姜、人参、甘草、大枣共启攻补兼施之功。配伍比例：半夏∶干姜∶黄芩∶人参∶炙甘草∶黄连＝3∶3∶3∶3∶3∶1，大枣十二枚。大多学者认为，经方的应用，必须按原剂量配伍，方能获其奇效。半夏泻心汤寒温搭配适宜，才能达到调和脾胃升降之功，然余认为古今人异、体质强弱、气候环境、饮食结构、生活习惯等诸多不同，临证时，若见舌苔黄厚者，辨识其存在胃热甚于脾寒的份额，若按原方比例处方，恐难即时清泻胃热，可酌情增加黄连的剂量，不必拘于原方剂量，亦不失辨证知机、遣方用药的原则。 二、生姜泻心汤证 症状：心下痞闷，嗳气频频，伴有“食臭”味，大便稀溏，日行数次，本证下利较半夏泻心证为重，腹中肠鸣。可兼伴见胁下疼痛，或者小便不利，下肢浮肿等症，脉沉弦无力，舌苔白滑。 治法：补脾和胃，温散水饮。 组成：生姜、干姜、半夏、黄连、黄芩、党参、炙甘草、大枣。 体会：本方即半夏泻心汤增加一味生姜。此因痞挟水饮，故取生姜之辛健胃消饮散水气。清人吴谦则主张本方应加茯苓以利水饮，言之有理。 三、甘草泻心汤证 症状：心下痞闷胀满，干呕，心烦不得安，腹泻日数十行，腹中肠鸣，水谷不化，,舌质淡，苔薄白，脉濡缓无力。 治法：温补中虚，平抑客气。 组成：炙甘草、党参、大枣、干姜、半夏、黄连、黄芩。 体会：以方测证，本证脾虚较甚，故重用炙甘草，取其补中益气，健运脾胃，扶正祛邪。临证时尚可加用白术，增其健脾之功。 细察三个泻心汤，皆具有“痞”和“下利”等共同症候，其中甘草泻心汤证的“痞”、“利”程度较半夏泻心汤、生姜泻心汤证更重，且半夏泻心汤兼呕吐、生姜泻心汤兼干噫食臭、甘草泻心汤则兼心烦不得安，这是它们各自不同的特殊证候。

现代人脾阳易损，当顾护脾阳为宜                               作者：张闽光   李东垣云：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”。现代人生活工作起居和饮食结构最易损伤脾胃。 1、饮食失节 饮食自倍，脾气即伤，脾胃失和。现代人生活质量优越，多食肥膏厚味，饮酒无度，易致湿邪滋生。湿为阴邪，易伤阳气。如《温热论·外感湿热篇》云：“湿盛则阳微，湿邪弥漫，易困脾阳”。脾阳不健则水谷不化，既而气血无以生。或贪凉生冷，六淫之中，寒邪最毒，其为阴邪，可直伤中阳。如李东垣说：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。” 2、劳逸失度 今世之人，竞逐荣利，争上求胜，以妄为常，劳心劳力，劳则气耗，心脾气血为之暗耗，久之则心神失养，脾气脾阳虚损。或长期闭宅室内，寒室久居，久坐不动，寒邪侵入，气血不畅，阳气暗耗；或醉以入房，纵欲无悔，以欲竭其精，耗散其真，乃致命门火衰，脾土失暖。 3、七情太过 今时之人，嗜欲劳目，淫邪惑心，高下相慕，喜怒不节，七情太过，或忧思过度，耗伤心脾；或烦躁暴怒，肝木横逆，木逆乘土，致中土失和，日久脾虚，则脾阳亦亏也 。 《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气充盛，则神明灵通变化，筋脉运动便利，而百病不生。因此，当今之人必须树立饮食有时，五味有节，寒温适宜，起居有常，不妄作劳的建康养生理念。 太阴脾土易虚，临床脾胃病以虚证、寒证或寒湿证为多见。脾贵健运，以温为宜。太阴湿土，喜燥恶湿，健脾即能祛湿，当以温运为本。脾健则运，脾和则升，其健运升清依赖脾阳的温煦，故治脾须当顾护脾阳，以助阳、护阳、温阳为宜。“壮火食气，少火生气”，温补脾阳，忌辛热峻补，以免助火，当取平补之道，可用莬丝子、巴戟天、肉苁蓉等温润之品。                                   

“生病起于过用” 适时清除邪毒                               作者：张闽光   《黄帝内经·素问·经脉别论》：“……故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也”。疾病的原因多种多样：六淫、七情、饮食、劳倦、外伤等，正常情况下，阴平阳秘，精神乃治。如果超越常度，过度使用则阴阳失衡，疾病乃生。 一、邪毒产生之由 1、饮食不节或饮食偏嗜：　饮食是维持生命不可缺少的物质基础，生命全赖饮食化生气血精微物质以资营养。《素问·六节藏象论》所云：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”。合理的膳食，谷肉果菜搭配得当，营养丰富而全面，就可维持和增进健康，减少疾病，延年益寿。若饮食失当，暴饮暴食会损伤脾胃，导致脾胃升降失常。《素问·痹论》谓：“饮食自倍，肠胃乃伤”。而长期嗜好某种食物，就会导致脏腑机能偏盛，发生病变。《素问·生气通天论》说：“……是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡；味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚；味过于辛，筋脉沮弛，精神乃殃”。因此，饮食的大饥大饱，或过寒过热，或偏嗜，过食肥甘厚味，饮酒无度，皆为“过用”现象。 2、七情太过：《素问·阴阳应象大论》谓：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”；七种情志变化是人对客观事物的不同反应，若不能很好地保养精神，顺调意志，七情变化超越了常度，任性放纵，过分激动，则会导致人体气机紊乱、脏腑阴阳气血失调，引起许多情志病证和内伤疾患。《素问·举痛论》指出：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。《素问·血气形志》曰：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁”。所谓七情致病，多由七情“太过”所造成。 3、劳逸过度：劳逸过度通常包括过度劳累和过度安逸两方面。适当的劳动锻炼能使气血流畅，体格强壮，《灵枢·痈疽》曰：“经脉流行不止，与天同度，与地合纪……夫血脉营卫，周流不休”。劳累过度会使人精神疲倦，脏腑功能损伤而致积劳成疾，包括形劳、神劳和房劳。《内经》有“劳则气耗”、“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”、“久行伤筋，久立伤骨”等论段。但若过度安逸，如长期不活动、懒散不用脑、睡眠过多等，也可导致脏腑功能衰退、气血运行不畅、筋骨不利、肌肉无力，神情木然，反应迟钝等，从而加速衰老、死亡。《素问·宣明五气》言“久卧伤气”、“久坐伤肉”。过劳或过逸亦为“过用”。 4、药物过用：药以养生，亦以伤生，服食者最易慎之。药有寒热温凉、四气五味、剂量大小、有毒无毒等，用之得当，能起沉疴；用之不当，反成病因。今人不知体质适宜与否，平时多嗜服滋阴或壮阳药，不知过量服用必滋腻恋邪或助火伤津耗液而致病。《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”假若因病需用药，亦应遵循“衰其大半而止”的思想。《素问·至真要大论》曰：“有毒无毒，所治为主，适大小为制也”，告诫人们不能滥用、过用药物，过用则致偏胜。 当然，疾病的发生，体质是决定性因素。中医认为人体个体素质的差异性与先天禀赋和后天的调养有关。《灵枢。寿天刚柔》说：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。不同体质其发病情况、病理变化亦不相同。一般还认为，阳虚或阴盛之体，感邪后易从寒化，多反映为寒性病理变化，或为实寒证，或为虚寒证；阴虚或阳盛之体，感邪后易从热化，多反映为热性病理变化，或为实热证，或为虚热证。虽然先天禀赋是体质形成的基础，但后天调养同样具有决定性作用，人体不同阶段的生长周期、饮食习惯、生活环境、疾病和药物调养可能会影响和改变体质。 二、定期清除邪毒的意义 倘若人体饮食不节，起居失常、劳逸过度、情志过极、滥用滋补等，日久势必产生湿浊、痰饮、寒气、郁火、燥热、气滞、瘀血等“内毒”，这些伏而不即发的邪毒是人体在亚健康状态下化生的病理及代谢产物，是潜在的致病因素。如清·王燕昌《王氏医存》言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”《诸病源候论》：“风热湿气搏于皮肤，使血气涩不行，蕴积毒气”， “寒气客于皮肤，搏于血气，腠理闭密，气不得宣泄，蕴积毒气”，由于邪气尚未超越人体正气的自身调节范围，不立即发病，伏藏于内，或因感受六淫之邪逗引，或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动再次发作，或进一步加重，或引发他病。人体都有自我修复、自我调节、自我排邪的自愈本能，一般情况下，如果人体正气充沛，这些邪毒都可以被人体自愈本能化解消除于无症状中，但是一旦新邪过强或内邪积重太过，超过人体自愈本能调理限度，就会出现症状，生出显病。如《灵枢·贼风》所云：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通，其开而遇风寒……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉”。 因此，必须树立中医“治未病”意识，从中医健康体检角度，收集中医的早期症状、体征、舌脉等四诊信息，结合现代医学体检的结果，及时发现患者的亚健康状态，通过判断体质偏颇，针对中医体质偏颇人群、亚健康人群、病前状态人群、慢性病管理人群、特殊年龄段人群，制定个体化调理方案，定期适宜干预调理，以求平和。                                                            作者：张闽光

  张闽光教授治疗难治性胃食管反流病经验                        作者：王雪莹；指导老师：张闽光   难治性胃食管反流病是消化系统的常见病、难治病。张闽光教授长期从事脾胃病的临床诊治及研究，在脾胃病的诊断和治疗上有着丰富的经验和独到的见解。张教授主张治疗该病应从病因病机入手，认为该病病因病机主要是由于瘀、热所导致，临床上常兼脾胃虚弱、肝胃郁热、瘀血阻络等次要因素，治疗上主张辛开苦降、活血泻热、制酸护胃，五脏兼治，在临床上取得良好疗效。难治性胃食管反流病病机复杂，存在多脏腑偏颇的复合病机，中焦脾胃升降失司，进而引起肝肺失调，心肾、肺肾失交是此病的关键病机。因此五脏功能失调皆可导致此病。《景岳全书》曰：“五脏五气，无不相涉，故五脏中皆有心气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气”。五脏之间联系紧密，在五行病理方面体现为相乘、相侮。该病病位主要在胃，胃与脾脏互为表里。张景岳曾云善于治疗脾胃者，可同时调理五脏，调理五脏的同时也可治理脾胃。反流患者，由于脾虚弱不能运化水谷，水谷郁积于内停留日久化火生湿，湿热相互蒸腾，影响胃升降功能，故导致该病。《临证医案》云：“肝为起病之源，胃为受病之所。”肝病犯胃，脾与心肺为母子关系，心病可传于脾，肺脏受邪容易子病及母，皆可致脾胃功能失常，气机升降不利而气郁化火，火热上扰因而反酸、嗳气等不适。肾为胃之关，肾主水，肾病则易内生虚火，虚火上扰于脾胃，导致脾胃气机升降失常，从而化火吞酸。因此张教授主张治疗该病应五脏同调，重在治胃。对于该病的治疗自拟连栀清瘅汤。连栀清瘅汤是以半夏泻心汤为基础方进行化裁，去黄芩，加以活血化瘀的丹皮、莪术为臣药，突显其不仅仅是辛开苦降，且具有活血化瘀的功效。 验案举隅：患者，女，43岁，2020年12月14日初诊。主诉: 反复反酸3年。患者于3年前进食生冷后出现反酸、胸骨后灼痛、嗳气、胃脘部胀满等不适，13个月前上症再发，就诊福建省某医院予电子胃镜：慢性萎缩性胃炎伴糜烂（HP：阴性），予“雷贝拉唑钠20 mg bid”规律口服10周后症状未缓解。现症见：反酸、胸骨后灼痛、嗳气，小便黄，大便尚可，纳欠佳，寐一般。舌暗红、苔薄黄，脉涩。中医诊断:吐酸病，瘀热互结证。治以辛开苦降、活血泻热。予自拟方连栀清瘅汤加减。方药组成: 黄连6 g、生栀子10 g、桂枝10 g、干姜10 g、丹皮10 g、莪术10 g、姜半夏10 g、海螵蛸15 g、党参15 g、大枣10 g、炙甘草5 g。共5剂，水煎服，每日1剂，分早晚服用。 2020年12月21日二诊，患者自诉出现反酸服上方后，上症较前稍缓解，但仍有反复。舌暗红、苔薄黄，脉弦涩。治以原方10剂。 2020年12月31日三诊，患者自诉症状基本缓解，嘱其禁烟酒甜食，饭后禁卧床等日常调护事项总结，续予原方10剂。 2021年3月12日电话回访，患者诉停药后自行注意饮食及日常调护事宜，上症未在发。 按语:患者素体脾虚，进食生冷后损伤脾胃，脾胃运化失常，水液升降无能积聚于内而生湿，日久化热，湿热内生而胃气挟酸上逆，因此出现上症。结合患者舌脉有瘀热之象，故使用自拟方连栀清瘅汤以辛开苦降、活血泻热，方中黄连、栀子、干姜合用共奏寒温并用，辛开苦降之功。莪术、丹皮行其活血之功。海螵蛸制酸。大枣、甘草共奏甘温益气和中，恢复中焦升降之职。患者二诊及三诊时症状缓解，但舌脉及主症不变，故予原方继续治疗。    

十二指肠溃疡（DU）是最常见的消化性溃疡疾病，口服西药的远期疗效欠佳、复发率高，且临床上复发性DU并发症严重。张闽光教授擅长各种脾胃肝胆病和疑难病的中医治疗，笔者师从张教授，学习其用药经验，结合指南及文献资料，以探讨反复发作DU的中医治疗思路。笔者认为本病的病因重在本虚，且久病导致气滞血瘀，而形成虚实夹杂的病机，中医辨为脾虚瘀阻证，治疗上以温中健脾、活血祛瘀止痛为法，拟三合建中汤方，配合生活调护，可能改善黏膜愈合质量，降低复发率。 中医论胃脘痛之病位在肝、脾、胃，复发性DU病因有饮食内伤、七情内伤，还包括痰饮瘀血等病理产物阻滞。古云“饮食自倍，肠胃乃伤”，DU常因过饥过饱、五味过极等不良习惯，内伤脾胃，久病虚损，中阳不足而内寒自生，失于温养而发胃痛；少部分因食积生湿化热，壅滞胃气，气机升降失调而发疼痛，久则湿热耗伤气阴，致脾胃虚弱。“肝在志为怒，过怒则伤肝；脾在志为思，过度思虑则伤脾”。张锡纯指出“土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛”，当长期情志不畅，肝失疏泄、横犯脾胃、肝胃不和，或思虑伤脾、脾伤气结、中土失运，均可使胃失和降，气机阻滞中焦而发为胃痛。《景岳全书》云：“胃脘痛证，……惟食滞、寒凝、气滞者最多，因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛”。虽古代未明确复发性DU与其他胃脘痛病因病机的区别，但《临证指南医案》云“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，说明病理产物阻滞与胃痛反复发作的关系密切。复发性DU久病脾虚、气滞，而生痰湿、血瘀，阻于中焦胃络，甚则呕血、便血。根据指南，DU的临床证型分为肝胃不和、脾胃虚弱（寒）、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀阻证，我师结合DU的病因、病机演变，对其反复发作现象，认为“虚”和“瘀”是重要的病理因素，脾虚瘀阻型是由脾胃虚弱和胃络瘀阻证交杂而确定。有研究证实消化性溃疡复发的根本在于脾虚，复发的关键是气滞血瘀，而湿热因素是复发的温床。张闽光教授认为脾胃虚弱是十二指肠溃疡的发病之本，血瘀乃重要的病理产物，西医治疗从酸、从Hp而治，均不能改善脾胃虚弱的主要病机，因此溃疡愈合质量不高，溃疡痛症状仍反复发作。 1 中医治疗 张教授组方立足脏腑气血阴阳，用药灵活，依据脾胃虚弱证以补中健脾为主，针对胃络瘀阻而辅以理气化瘀止痛。笔者观察导师治疗复发性DU，将其治疗要点归纳如下。 1.%2 注重养生，饮食调护 《寿元保世》说“胃脘痛者，多由纵恣口腹……朝伤暮损，日积月深”。张教授认为中医是生活医学，脾胃病三分治、七分养，复发性DU与患者不良的生活习惯密切相关，故其诊疗时非常重视健康宣教，指导患者饮食宜忌、情绪疏导以及四时养生。研究已证实，药物以外的一般治疗是减少DU复发的重要部分，邹毅玲对消化性溃疡复发行单因素分析，认为饮食、睡眠、运动、烟酒、遵医用药等，是影响溃疡复发的重要因素。 2.%2 补益脾胃，调和阴阳 高秉炳认为“以养气血，健脾胃则无不效”，导师根据复发性DU常虚、主虚的特点，临床以香砂六君及黄芪建中汤作为脾胃虚弱证之基础方。谢爱华等人的临床试验证实香砂建中汤可显著有效治疗DU，改善患者生活质量。邓晓敏等治疗68例虚寒型十二指肠溃疡，把小建中+耳穴埋豆联合奥美拉唑与单纯西药组做比较，并观察治疗3个月的复发情况，结果中药组有效率较高，且复发率仅8.82%也显著低于西药组（35.29%）。黄芪甘温补中、敛疮生肌，是治疗肺脾气虚型慢性溃疡的良药，有研究发现黄芪建中汤方通过降低免疫调节因子、炎性因子等途径，保护了十二指肠黏膜屏障，提高了溃疡的愈合质量。 3.%2 理气解郁，舒肝止痛 复发性DU久病迁延，脾胃虚弱，土虚木乘，气机郁滞不舒，不通则痛。张教授临床擅用药对，如香砂以畅三焦滞气，百合、乌药疏肝行气降逆，金铃子散理气止痛等。其中百合性味甘平，《本草纲目》论其“治腹胀心痛”、“补中益气”，可以清降心、肺、胃肠郁气。乌药辛温气雄，温顺脾胃逆气，可解一切气逆引起的胸腹不快。乌药还能“理元气”，与百合共同调补五脏，更适用于溃疡反复、久病虚损患者。现代药理证实乌药能调节胃肠运动节律，显著抑制溃疡的形成。 我师发现患者往往因溃疡病情反复而情志不舒，并加重郁痛，正如王肯堂曰“理其气而痛自止也”。肝木条达，主一身气机，故导师常加减运用佛手、郁金、川楝、元胡等入肝经之药，理气解郁止痛。并可合用芍药，功能益肝阴、柔肝体，使疼痛得以缓解，药理提示芍药苷强效镇痛，更有抗炎、抗抑郁等作用。 川楝子与延胡索合称金铃子散“主上下部腹痛，心暴痛”，是临床常用于气血不畅的止痛药对。当患者反映出顽固性疼痛症状，张师加用金铃子散，往往可收佳效。药理研究发现，延胡索含有消旋四氢帕马丁（dl-THP），有止痛、抗焦虑作用，对慢性钝痛效果最好，甚至可以达到吗啡的40%。还有它的总生物碱成分抗溃疡作用很强，能抑制胃酸酸度和胃蛋白酶活性，还能调整溃疡的差异代谢水平。 4.%2 祛瘀生新，化生气血 “经主气，络主血”，王清任首创活血化瘀治疗胃脘刺痛，导师经验佐用活血祛瘀之品，散经络凝滞的瘀血，使新血得生，气血运行疏畅，通则不痛，并促进溃疡创口向愈。蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛，可止心腹诸痛，常合以治疗中焦有瘀血阻络。临床研究发现，失笑散可以有效改善溃疡患者症状和黏膜愈合质量。杨荔治疗132例消化性溃疡，用归脾汤合失笑散加味联合西药治疗，比单纯西药组，能更显著地降低基础胃酸分泌量、最大胃酸分泌量，并提高血管内皮、表皮、转化生长因子和一氧化氮水平，增强黏膜的保护力。 5.%2 温暖中土，促进修复 闽南地区人民喜好饮绿茶，邻海而居多食海鲜，夏暑时节常常贪凉喜冷，体质易湿、易寒，加上DU反复久病，脾阳容易受损。故导师补益胃腑时，须兼顾温中，若个别患者气郁生热，或者夹杂湿热，亦需虚实兼顾、寒温并用，根据季节用寒远寒，防止寒凉碍胃。我师遣方时常少加温药，少火生气，使脾胃腐熟水谷功能得复，则阴阳气血生化有源，进而荣养脏腑之虚损。补中有温能让溃疡愈合达到事半功倍的效果，临床常用砂仁、干姜、炮姜等。研究已证实炮姜能抗炎，对溃疡有明显的抑制作用，还能缩短凝血时间，尤宜于胃肠溃疡伴出血。 2 医案举隅 李某某，女，49岁，2021年11月22日初诊。反复心下胃脘痛8年余，再发1月。7年来两次于外院查胃镜诊为“十二指肠球部溃疡”，碳14呼气试验阴性，予PPI等西药系统治疗后复查示溃疡愈合。平素偶有胃隐痛，进食油腻、寒凉之品后加重。近1月胃脘痛症状发作次数增多，不规则自服“奥美拉唑”，药后症状减轻，但停药后反复。刻下：胃脘部隐痛，饥饿时明显，夜间时有胃脘部刺痛，伴嗳气、乏力、四肢不温，时有胸闷，无反酸、烧心，无口干、口苦等不适。纳寐欠佳，小便调，大便1 日1-2次，偶不成型。舌暗红有瘀点苔薄白，脉细弦。当天本院门诊行胃镜示：十二指肠溃疡(A2期)。中医诊断：胃痛（脾虚瘀阻证）。西医诊断：十二指肠溃疡。治予温中健脾、理气祛瘀止痛，处方：炙黄芪20g，百合15g，桂枝10g，酒白芍15g，炮姜10g，乌药10g，五灵脂（包煎）10g，蒲黄（包煎）10g，大枣10g，炙甘草5g，水煎成400ml，早晚两次温服。嘱患者规律饮食，禁绿茶、酒、辛辣或寒凉等刺激性食物，秋冬季防寒保暖。 11月29日二诊：上方5剂药后诸症减轻，时感胸闷胁胀不快，纳寐一般，二便正常，舌脉如前。守上方加白芍20g、醋延胡索10g、炒川楝子10g，，7剂水煎早晚温服，再嘱饮食调护，并嘱少熬夜，适当运动、减压，维持平和、乐观心态。12月6日三诊诸症改善，舌暗红苔薄白，守原方。四诊胃脘隐痛、嗳气、胸闷明显好转，胃胀、乏力，精神转佳，寐安，舌暗淡边有齿痕苔薄白，予上方去金铃子散、失笑散二合，加香砂六君。后再诊续该方加减服2周后病安，复查十二指肠溃疡愈合。3个月后电话随访胃痛无复发。 按：本病例年轻时喜好冷饮，损伤脾阳，以致脾胃虚弱，故易生溃疡。脾胃久虚，失于健运，气血生化不足，不达四末，故乏力、四肢不温，中焦失于荣养，不荣则痛，致反复发作胃隐痛；胃失和降，胃气上逆而嗳气。病久而愈虚，脾胃失运，郁滞不畅，久病必夹瘀滞，此乃因虚致实，病入血分成瘀，则为胃刺痛、夜间痛甚，舌质暗有瘀点等。导师以黄芪建中汤之主方，根据清朝民间方“三合方”化裁而成“三合建中汤”。初诊先用“二合”温中化瘀止痛，二诊时胃痛症减，补充胸闷胁胀，以脉象弦，弦者既主痛又主肝郁，考虑因病久反复，导致患者情志不畅，需入肝经疏导郁气，予加金铃子散理气止痛，并白芍加量，取其入肝脾二经，可以滋养阴液，加强柔肝之意。 方中黄芪益气，百合补虚，调五脏、和百脉又安神，二者共为君药。臣以桂枝辛温祛寒通血脉，炮姜温助脾阳；白芍酸苦柔肝止痛、养血收敛，与百合滋润以防桂枝、乌药、炮姜辛温过燥。君臣相配，辛甘化阳、酸甘化阴，蕴含柔肝理脾、益阴和阳之意。臣佐之乌药辛温疏散、快气宣通，防百合平凉碍胃。川楝子清肝理气、延胡索行气活血、蒲黄活血散瘀、五灵脂行血止痛又祛瘀生新，上四药同为佐助药，与乌药共奏理气化瘀止痛之功，再佐以大枣、炙甘草补中益气养血，使甘草调和诸药。全方虚实兼顾，标本同治，甘温补中而不滞气，行气化瘀而不伤正。 三诊时各症状持续改善，效不更方。后期再诊诉疼痛明显缓解，时有胃胀不适伴乏力，舌质转淡、瘀点消失，脉沉细，考虑气郁血瘀得疏散，虚多实少，去金铃子、失笑散二合，加用香砂六君以加强补中气，改方后主补脾胃，少佐理气药防壅滞，续服巩固疗效预防复发。                                   

张闽光基于“火郁发之”理论治疗胃食管反流病经验探讨                                                 作者：陈培虹；指导老师：张闽光   张闽光基于多年的临床经验,认为胃食管反流病多由火、热之邪所致,以肝胆郁滞,气机不利,气郁生涎,郁而化火,火热壅滞,煎灼津液,炼液成痰,痰火扰胆,胆胃气逆,相火上炎,酸水上犯为发病之本,临床治疗多从“火郁发之”理论入手,以疏肝利胆、降泄郁火、理气化痰为基本治法,临证常以柴芩温胆汤为基本方进行加减,治在使痰气顺利,胆自安宁,取得了较好的临床疗效。 张师认为现代人常因生活、工作压力的增加而导致情志失调,加之平素饮食不节,肝胆疏泄失常,若胃气上逆则可发为本病。临床上胃食管反流病多由火、热之邪所致,病位涉及肝、胆、脾、胃。常人脾胃斡旋中焦,为气机升降之枢纽。脾之清阳左升而善消磨，胃之浊阴右降而善食纳,脾主升清而肝温升,胃主降浊而胆火降,肝气协同脾气宣布而调达全身,胆汁藉此胃气的下行之力以助消化,升降得宜,肝胆调畅而不郁滞,气机畅利,全身调和。胆为肝之合,属木而为少阳,生于水而胎有火,肝胆同气,内寄相火。胆主疏泄,胆气升发,转运枢机,通畅三焦,升降水火。在病理情况下,胃食管反流病的发生主要在于肝、胆、脾、胃功能失司,各不主其位。临床上常见的火热型胃食管反流病,以肝胆郁滞,气机不利,气郁生涎,郁而化火,火热壅滞,煎灼津液,炼液成痰,痰火扰胆,胆胃气逆,相火上炎,酸水上犯为发病之本。 把握主症《素问·至真要大论》云“诸呕吐酸，暴注下迫,皆属于热”“诸逆冲上,皆属于火”,亦云“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”，阐明了肝胆郁滞,胃经郁热,化火横逆犯胃,故见呕吐酸水。故本病宜以“火郁发之”为治疗大法。“火郁”指的是在某种条件下火热之邪伏于体内,影响脏腑气机,不得透散,氤氲体内致使疾病的发生。因此,火郁病在临床治疗上需因势利导,外透邪气,疏利脏腑气机,以使脏腑阴阳气机调和。 火热型胃食管反流病以反酸、烧心、口苦、口酸等为主症,临床上亦可见咽喉异物感、心烦、失眠、胁肋胀痛等次症。张师临证之时十分重视辨口苦、口酸等主症。肝胆失疏,气机逆乱,胃气上逆,则酸水上泛;而肝胆之味为苦,肝胆之气失调,郁而化火,则苦味上泛。从五行关系分析胃食管反流病,五脏中肝为乙木、脾为己土,六腑中胆为甲木、胃为戊土,胆木克伐胃土,对胃有约束之用。乙木生君火,甲木从子化气为相火,若脾胃失衡,肝胆郁滞,郁而化火,则见其火象。肝主疏泄,若气机不利,木克戊己土,逆而上冲，则见反酸、烧心。肝火上炎,痰火扰胆,肝胆之味上泛,则见口苦、口酸。因此,张师在继承前人临床经验的基础上,认为对胃食管反流病的论治应立足五脏，辨寒热虚实,抓住主症。 张师治疗本病常以柴芩温胆汤作为基础方进行加减运用,以疏肝清胆,透发郁火,理气化痰。诸多医家在治疗火热型胃食管反流病选用温胆汤为基础方治疗。研究"显示,温胆汤类方在治疗非糜烂性胃食管反流病可有效减少反流次数、减轻反流症状,且可缓解患者焦虑等情绪障碍。张师在温胆汤基础上常重用柴胡、黄芩,共为柴芩温胆汤以清泄肝胆火热。其中,柴胡以疏解少阳经郁火;黄芩味苦性寒,以清泄肝胆腑之热;半夏调节气机、和胃降逆。张师在辨治中针对个体化差异灵活加减用药,重在使肝气得舒，胆火得降,郁火得透,胃气因和,气逆得以调和。 验案举隅：陈某,女,56岁,2022年9月6日初诊。主诉:反复反酸、烧心3年余,再发1个月。现病史:患者平素情志不畅,3年来反复出现反酸、烧心、嗳气,胸骨后烧灼感,曾就诊外院查电子胃镜示:胆汁反流性胃炎。碳14呼气试验:阴性。予口服奥美拉唑、莫沙比利、铝碳酸镁咀嚼片等药物治疗,症状仍反复发作。1个月前上症再发,较前加重,遂来就诊。刻下症:反酸、嗳气、烧心、胸骨后烧灼感,口干苦,小便黄,大便尚可,烦躁易怒,纳欠佳,夜寐差,多梦易醒。舌暗红,苔黄,脉弦滑。既往体健。否认家族遗传病史。查体未见异常。西医诊断:胃食管反流病。中医诊断:吐酸，辨为胆热犯胃证。治法:疏肝清胆,透发郁火,理气化痰。处方:柴芩温胆汤加减。药用:柴胡10g,竹茹10 g,黄芩10 g,姜半夏10g,陈皮10g,枳实10g,茯苓15 g,浙贝母10g,海螵蛸15g(先煎),甘草5 g,生姜3片。7剂,日1剂,水煎至400mL,早晚温服。嘱其禁食辛辣刺激,调适生活作息。 2022年9月13日二诊:上述症状明显减轻,但仍有反复,舌暗红,苔黄,脉弦滑。治以原方10剂,煎服法同前。 2022年9月23日三诊:症状基本缓解,续予原方10剂,煎服法同前。 2022年10月11日电话回访,患者诉停药后,注意饮食、调节情志,上症未再发。 按本案病例属于中医“吐酸”范畴。张师认为火、热之邪为其主要病理因素。患者平素情志不遂，肝胆郁结,气机不利,郁而日久,化火生酸,煎灼津液，炼液成痰,肝胆横逆犯胃,胆胃失其和降之性,故见反酸、烧心、嗳气。胆郁痰扰,化火扰心故见烦躁、寐差。基于“火郁发之”理论,张师在柴芩温胆汤基础上加浙贝母、海螵蛸以治胆热犯胃之吐酸。方中柴胡气质轻清以清少阳经郁热,并能疏泄气机之郁滞;黄芩味苦、性寒,既可消痰利气,又可清泄少阳胆腑之热。柴胡主升,半夏主降,一升一降,共为君药,共奏清热降逆、疏肝和胃之功。竹茹甘而微寒,又与胆喜和相宜(周岩云:竹,青而中空,与胆为清净之府,无出无入相似),有清热化痰、清胆腑之热之功效;半夏能开宣滑降,辛以开泄其坚满,滑能降达逆气;枳实苦、辛,能破气行滞而化痰。黄芩、竹茹、枳实三者合为臣,同用则可达到清热化痰、除烦止呕、行气消痞的目的。陈皮辛而酸,乃肝脾通气之药,可治肝郁乘客脾土之疾;茯苓味甘淡、性平,归心、脾、肾经,能健脾利湿,宁心安神。陈皮与茯苓合用,可理气降逆化痰,痰气顺利,则胆自安宁。海螵蛸又称乌贼骨,与浙贝母合用为“乌贝散”,系由近人王药雨所创制。海螵蛸可制酸止痛，收敛止血;浙贝母味苦能降泄,善于散结化痰,二药相辅相成,可收敛酸水,降泄胃气。相关研究表明,海螵蛸中含有碳酸钙,可以有效中和胃酸,保护胃黏膜;而浙贝母叶提取物则具有促进黏膜愈合、抗溃疡的作用"。全方之中,柴胡、黄芩、半夏取其小柴胡汤之意，主治邪踞少阳,具有和解少阳之功效;温胆汤方中诸药,二温、二平、二凉,均以治痰见长。两方化裁合方，既可透发肝胆郁火,又可清热化痰,益以乌贝散则可加强护胃抑酸之效。全方配伍,使肝气得舒,胆火得降,胃气因和,痰气顺利,气逆得以调和,从而能有效改善症状。