张闽光福建省名老中医药专家传承工作室

脾胃不和之泻心汤应用刍议      作者：张闽光   痞证也叫心下痞证，痞即“否”也，指心下。是指以心下（上腹部、胃脘部）堵塞胀满上下不通的自觉症状。“心下”是脾气上升，胃气和降的必由之路，“心下痞”反映人体的阴阳上下不和，升降不利，脾胃失调。《伤寒论》曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”（151）。痞证的特点为心下堵闷不畅、以手按之则柔软无物，说明内无“有形之邪”，只因脾胃气机壅滞，故云“但气痞耳”。气机痞塞的成因是伤寒误下后，脾胃受损，表邪乘虚入里，或饮食不节，脾胃不和，升降失常，气机痞塞，遂成痞证。仲景在处理寒热虚实食滞等错综复杂的痞证中，提出五泻心汤证的辨证施治方法，如半夏泻心汤治疗“痰气痞”，大黄黄连泻心汤治疗“火热痞”，附子泻心汤治疗“寒热痞”，生姜泻心汤治疗气痞”，甘草泻心汤治疗“客气上逆痞”。其中半夏泻心汤、生姜泻心汤，甘草泻心汤等三个泻心汤是针对脾胃不和而设，是脾胃病常用经方，关于三个泻心汤剂量配伍、临床应用，略述管见。 一、半夏泻心汤证 症状：心下痞塞不适，恶心呕吐，大便溏软，日行两三次，舌苔白腻或薄黄，脉细或弦滑，按之无力。 治法：和胃化痰，调中消痞。 组成：半夏半升，黄芩三两，干姜三两，党参三两，炙甘草三两，黄连一两，大枣十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 体会：半夏泻心汤属于“八法”中的和法。大凡“和解剂”的煎法，皆要“去滓重煎”。旨在调和脾胃升降之气。半夏泻心汤是治疗心下痞的代表方。本证“心下痞”由脾胃阴阳之气不调而起，阴不得阳则生寒，脾寒不升则作泻；阳不得阴则生热，胃热不降则上逆。究其原因，缘于脾胃斡旋无力，枢纽废驰所致。以方测证，本方以半夏为君，合温中暖脾之干姜，辛开以散痞气之结；黄芩、黄连清热降逆，和胃泄满；人参、甘草、大枣甘温调补脾胃之虚，以助长降之力。七药辛苦寒温合和，共奏苦降、辛开、温补之能。作用；黄芩、黄连、半夏与干姜、人参、甘草、大枣共启攻补兼施之功。配伍比例：半夏∶干姜∶黄芩∶人参∶炙甘草∶黄连＝3∶3∶3∶3∶3∶1，大枣十二枚。大多学者认为，经方的应用，必须按原剂量配伍，方能获其奇效。半夏泻心汤寒温搭配适宜，才能达到调和脾胃升降之功，然余认为古今人异、体质强弱、气候环境、饮食结构、生活习惯等诸多不同，临证时，若见舌苔黄厚者，辨识其存在胃热甚于脾寒的份额，若按原方比例处方，恐难即时清泻胃热，可酌情增加黄连的剂量，不必拘于原方剂量，亦不失辨证知机、遣方用药的原则。 二、生姜泻心汤证 症状：心下痞闷，嗳气频频，伴有“食臭”味，大便稀溏，日行数次，本证下利较半夏泻心证为重，腹中肠鸣。可兼伴见胁下疼痛，或者小便不利，下肢浮肿等症，脉沉弦无力，舌苔白滑。 治法：补脾和胃，温散水饮。 组成：生姜、干姜、半夏、黄连、黄芩、党参、炙甘草、大枣。 体会：本方即半夏泻心汤增加一味生姜。此因痞挟水饮，故取生姜之辛健胃消饮散水气。清人吴谦则主张本方应加茯苓以利水饮，言之有理。 三、甘草泻心汤证 症状：心下痞闷胀满，干呕，心烦不得安，腹泻日数十行，腹中肠鸣，水谷不化，,舌质淡，苔薄白，脉濡缓无力。 治法：温补中虚，平抑客气。 组成：炙甘草、党参、大枣、干姜、半夏、黄连、黄芩。 体会：以方测证，本证脾虚较甚，故重用炙甘草，取其补中益气，健运脾胃，扶正祛邪。临证时尚可加用白术，增其健脾之功。 细察三个泻心汤，皆具有“痞”和“下利”等共同症候，其中甘草泻心汤证的“痞”、“利”程度较半夏泻心汤、生姜泻心汤证更重，且半夏泻心汤兼呕吐、生姜泻心汤兼干噫食臭、甘草泻心汤则兼心烦不得安，这是它们各自不同的特殊证候。

现代人脾阳易损，当顾护脾阳为宜                               作者：张闽光   李东垣云：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”。现代人生活工作起居和饮食结构最易损伤脾胃。 1、饮食失节 饮食自倍，脾气即伤，脾胃失和。现代人生活质量优越，多食肥膏厚味，饮酒无度，易致湿邪滋生。湿为阴邪，易伤阳气。如《温热论·外感湿热篇》云：“湿盛则阳微，湿邪弥漫，易困脾阳”。脾阳不健则水谷不化，既而气血无以生。或贪凉生冷，六淫之中，寒邪最毒，其为阴邪，可直伤中阳。如李东垣说：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。” 2、劳逸失度 今世之人，竞逐荣利，争上求胜，以妄为常，劳心劳力，劳则气耗，心脾气血为之暗耗，久之则心神失养，脾气脾阳虚损。或长期闭宅室内，寒室久居，久坐不动，寒邪侵入，气血不畅，阳气暗耗；或醉以入房，纵欲无悔，以欲竭其精，耗散其真，乃致命门火衰，脾土失暖。 3、七情太过 今时之人，嗜欲劳目，淫邪惑心，高下相慕，喜怒不节，七情太过，或忧思过度，耗伤心脾；或烦躁暴怒，肝木横逆，木逆乘土，致中土失和，日久脾虚，则脾阳亦亏也 。 《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气充盛，则神明灵通变化，筋脉运动便利，而百病不生。因此，当今之人必须树立饮食有时，五味有节，寒温适宜，起居有常，不妄作劳的建康养生理念。 太阴脾土易虚，临床脾胃病以虚证、寒证或寒湿证为多见。脾贵健运，以温为宜。太阴湿土，喜燥恶湿，健脾即能祛湿，当以温运为本。脾健则运，脾和则升，其健运升清依赖脾阳的温煦，故治脾须当顾护脾阳，以助阳、护阳、温阳为宜。“壮火食气，少火生气”，温补脾阳，忌辛热峻补，以免助火，当取平补之道，可用莬丝子、巴戟天、肉苁蓉等温润之品。                                   

“生病起于过用” 适时清除邪毒                               作者：张闽光   《黄帝内经·素问·经脉别论》：“……故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也”。疾病的原因多种多样：六淫、七情、饮食、劳倦、外伤等，正常情况下，阴平阳秘，精神乃治。如果超越常度，过度使用则阴阳失衡，疾病乃生。 一、邪毒产生之由 1、饮食不节或饮食偏嗜：　饮食是维持生命不可缺少的物质基础，生命全赖饮食化生气血精微物质以资营养。《素问·六节藏象论》所云：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”。合理的膳食，谷肉果菜搭配得当，营养丰富而全面，就可维持和增进健康，减少疾病，延年益寿。若饮食失当，暴饮暴食会损伤脾胃，导致脾胃升降失常。《素问·痹论》谓：“饮食自倍，肠胃乃伤”。而长期嗜好某种食物，就会导致脏腑机能偏盛，发生病变。《素问·生气通天论》说：“……是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡；味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚；味过于辛，筋脉沮弛，精神乃殃”。因此，饮食的大饥大饱，或过寒过热，或偏嗜，过食肥甘厚味，饮酒无度，皆为“过用”现象。 2、七情太过：《素问·阴阳应象大论》谓：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”；七种情志变化是人对客观事物的不同反应，若不能很好地保养精神，顺调意志，七情变化超越了常度，任性放纵，过分激动，则会导致人体气机紊乱、脏腑阴阳气血失调，引起许多情志病证和内伤疾患。《素问·举痛论》指出：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。《素问·血气形志》曰：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁”。所谓七情致病，多由七情“太过”所造成。 3、劳逸过度：劳逸过度通常包括过度劳累和过度安逸两方面。适当的劳动锻炼能使气血流畅，体格强壮，《灵枢·痈疽》曰：“经脉流行不止，与天同度，与地合纪……夫血脉营卫，周流不休”。劳累过度会使人精神疲倦，脏腑功能损伤而致积劳成疾，包括形劳、神劳和房劳。《内经》有“劳则气耗”、“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”、“久行伤筋，久立伤骨”等论段。但若过度安逸，如长期不活动、懒散不用脑、睡眠过多等，也可导致脏腑功能衰退、气血运行不畅、筋骨不利、肌肉无力，神情木然，反应迟钝等，从而加速衰老、死亡。《素问·宣明五气》言“久卧伤气”、“久坐伤肉”。过劳或过逸亦为“过用”。 4、药物过用：药以养生，亦以伤生，服食者最易慎之。药有寒热温凉、四气五味、剂量大小、有毒无毒等，用之得当，能起沉疴；用之不当，反成病因。今人不知体质适宜与否，平时多嗜服滋阴或壮阳药，不知过量服用必滋腻恋邪或助火伤津耗液而致病。《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”假若因病需用药，亦应遵循“衰其大半而止”的思想。《素问·至真要大论》曰：“有毒无毒，所治为主，适大小为制也”，告诫人们不能滥用、过用药物，过用则致偏胜。 当然，疾病的发生，体质是决定性因素。中医认为人体个体素质的差异性与先天禀赋和后天的调养有关。《灵枢。寿天刚柔》说：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。不同体质其发病情况、病理变化亦不相同。一般还认为，阳虚或阴盛之体，感邪后易从寒化，多反映为寒性病理变化，或为实寒证，或为虚寒证；阴虚或阳盛之体，感邪后易从热化，多反映为热性病理变化，或为实热证，或为虚热证。虽然先天禀赋是体质形成的基础，但后天调养同样具有决定性作用，人体不同阶段的生长周期、饮食习惯、生活环境、疾病和药物调养可能会影响和改变体质。 二、定期清除邪毒的意义 倘若人体饮食不节，起居失常、劳逸过度、情志过极、滥用滋补等，日久势必产生湿浊、痰饮、寒气、郁火、燥热、气滞、瘀血等“内毒”，这些伏而不即发的邪毒是人体在亚健康状态下化生的病理及代谢产物，是潜在的致病因素。如清·王燕昌《王氏医存》言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”《诸病源候论》：“风热湿气搏于皮肤，使血气涩不行，蕴积毒气”， “寒气客于皮肤，搏于血气，腠理闭密，气不得宣泄，蕴积毒气”，由于邪气尚未超越人体正气的自身调节范围，不立即发病，伏藏于内，或因感受六淫之邪逗引，或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动再次发作，或进一步加重，或引发他病。人体都有自我修复、自我调节、自我排邪的自愈本能，一般情况下，如果人体正气充沛，这些邪毒都可以被人体自愈本能化解消除于无症状中，但是一旦新邪过强或内邪积重太过，超过人体自愈本能调理限度，就会出现症状，生出显病。如《灵枢·贼风》所云：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通，其开而遇风寒……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉”。 因此，必须树立中医“治未病”意识，从中医健康体检角度，收集中医的早期症状、体征、舌脉等四诊信息，结合现代医学体检的结果，及时发现患者的亚健康状态，通过判断体质偏颇，针对中医体质偏颇人群、亚健康人群、病前状态人群、慢性病管理人群、特殊年龄段人群，制定个体化调理方案，定期适宜干预调理，以求平和。                                                            作者：张闽光

  张闽光教授治疗难治性胃食管反流病经验                        作者：王雪莹；指导老师：张闽光   难治性胃食管反流病是消化系统的常见病、难治病。张闽光教授长期从事脾胃病的临床诊治及研究，在脾胃病的诊断和治疗上有着丰富的经验和独到的见解。张教授主张治疗该病应从病因病机入手，认为该病病因病机主要是由于瘀、热所导致，临床上常兼脾胃虚弱、肝胃郁热、瘀血阻络等次要因素，治疗上主张辛开苦降、活血泻热、制酸护胃，五脏兼治，在临床上取得良好疗效。难治性胃食管反流病病机复杂，存在多脏腑偏颇的复合病机，中焦脾胃升降失司，进而引起肝肺失调，心肾、肺肾失交是此病的关键病机。因此五脏功能失调皆可导致此病。《景岳全书》曰：“五脏五气，无不相涉，故五脏中皆有心气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气”。五脏之间联系紧密，在五行病理方面体现为相乘、相侮。该病病位主要在胃，胃与脾脏互为表里。张景岳曾云善于治疗脾胃者，可同时调理五脏，调理五脏的同时也可治理脾胃。反流患者，由于脾虚弱不能运化水谷，水谷郁积于内停留日久化火生湿，湿热相互蒸腾，影响胃升降功能，故导致该病。《临证医案》云：“肝为起病之源，胃为受病之所。”肝病犯胃，脾与心肺为母子关系，心病可传于脾，肺脏受邪容易子病及母，皆可致脾胃功能失常，气机升降不利而气郁化火，火热上扰因而反酸、嗳气等不适。肾为胃之关，肾主水，肾病则易内生虚火，虚火上扰于脾胃，导致脾胃气机升降失常，从而化火吞酸。因此张教授主张治疗该病应五脏同调，重在治胃。对于该病的治疗自拟连栀清瘅汤。连栀清瘅汤是以半夏泻心汤为基础方进行化裁，去黄芩，加以活血化瘀的丹皮、莪术为臣药，突显其不仅仅是辛开苦降，且具有活血化瘀的功效。 验案举隅：患者，女，43岁，2020年12月14日初诊。主诉: 反复反酸3年。患者于3年前进食生冷后出现反酸、胸骨后灼痛、嗳气、胃脘部胀满等不适，13个月前上症再发，就诊福建省某医院予电子胃镜：慢性萎缩性胃炎伴糜烂（HP：阴性），予“雷贝拉唑钠20 mg bid”规律口服10周后症状未缓解。现症见：反酸、胸骨后灼痛、嗳气，小便黄，大便尚可，纳欠佳，寐一般。舌暗红、苔薄黄，脉涩。中医诊断:吐酸病，瘀热互结证。治以辛开苦降、活血泻热。予自拟方连栀清瘅汤加减。方药组成: 黄连6 g、生栀子10 g、桂枝10 g、干姜10 g、丹皮10 g、莪术10 g、姜半夏10 g、海螵蛸15 g、党参15 g、大枣10 g、炙甘草5 g。共5剂，水煎服，每日1剂，分早晚服用。 2020年12月21日二诊，患者自诉出现反酸服上方后，上症较前稍缓解，但仍有反复。舌暗红、苔薄黄，脉弦涩。治以原方10剂。 2020年12月31日三诊，患者自诉症状基本缓解，嘱其禁烟酒甜食，饭后禁卧床等日常调护事项总结，续予原方10剂。 2021年3月12日电话回访，患者诉停药后自行注意饮食及日常调护事宜，上症未在发。 按语:患者素体脾虚，进食生冷后损伤脾胃，脾胃运化失常，水液升降无能积聚于内而生湿，日久化热，湿热内生而胃气挟酸上逆，因此出现上症。结合患者舌脉有瘀热之象，故使用自拟方连栀清瘅汤以辛开苦降、活血泻热，方中黄连、栀子、干姜合用共奏寒温并用，辛开苦降之功。莪术、丹皮行其活血之功。海螵蛸制酸。大枣、甘草共奏甘温益气和中，恢复中焦升降之职。患者二诊及三诊时症状缓解，但舌脉及主症不变，故予原方继续治疗。    

十二指肠溃疡（DU）是最常见的消化性溃疡疾病，口服西药的远期疗效欠佳、复发率高，且临床上复发性DU并发症严重。张闽光教授擅长各种脾胃肝胆病和疑难病的中医治疗，笔者师从张教授，学习其用药经验，结合指南及文献资料，以探讨反复发作DU的中医治疗思路。笔者认为本病的病因重在本虚，且久病导致气滞血瘀，而形成虚实夹杂的病机，中医辨为脾虚瘀阻证，治疗上以温中健脾、活血祛瘀止痛为法，拟三合建中汤方，配合生活调护，可能改善黏膜愈合质量，降低复发率。 中医论胃脘痛之病位在肝、脾、胃，复发性DU病因有饮食内伤、七情内伤，还包括痰饮瘀血等病理产物阻滞。古云“饮食自倍，肠胃乃伤”，DU常因过饥过饱、五味过极等不良习惯，内伤脾胃，久病虚损，中阳不足而内寒自生，失于温养而发胃痛；少部分因食积生湿化热，壅滞胃气，气机升降失调而发疼痛，久则湿热耗伤气阴，致脾胃虚弱。“肝在志为怒，过怒则伤肝；脾在志为思，过度思虑则伤脾”。张锡纯指出“土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛”，当长期情志不畅，肝失疏泄、横犯脾胃、肝胃不和，或思虑伤脾、脾伤气结、中土失运，均可使胃失和降，气机阻滞中焦而发为胃痛。《景岳全书》云：“胃脘痛证，……惟食滞、寒凝、气滞者最多，因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛”。虽古代未明确复发性DU与其他胃脘痛病因病机的区别，但《临证指南医案》云“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，说明病理产物阻滞与胃痛反复发作的关系密切。复发性DU久病脾虚、气滞，而生痰湿、血瘀，阻于中焦胃络，甚则呕血、便血。根据指南，DU的临床证型分为肝胃不和、脾胃虚弱（寒）、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀阻证，我师结合DU的病因、病机演变，对其反复发作现象，认为“虚”和“瘀”是重要的病理因素，脾虚瘀阻型是由脾胃虚弱和胃络瘀阻证交杂而确定。有研究证实消化性溃疡复发的根本在于脾虚，复发的关键是气滞血瘀，而湿热因素是复发的温床。张闽光教授认为脾胃虚弱是十二指肠溃疡的发病之本，血瘀乃重要的病理产物，西医治疗从酸、从Hp而治，均不能改善脾胃虚弱的主要病机，因此溃疡愈合质量不高，溃疡痛症状仍反复发作。 1 中医治疗 张教授组方立足脏腑气血阴阳，用药灵活，依据脾胃虚弱证以补中健脾为主，针对胃络瘀阻而辅以理气化瘀止痛。笔者观察导师治疗复发性DU，将其治疗要点归纳如下。 1.%2 注重养生，饮食调护 《寿元保世》说“胃脘痛者，多由纵恣口腹……朝伤暮损，日积月深”。张教授认为中医是生活医学，脾胃病三分治、七分养，复发性DU与患者不良的生活习惯密切相关，故其诊疗时非常重视健康宣教，指导患者饮食宜忌、情绪疏导以及四时养生。研究已证实，药物以外的一般治疗是减少DU复发的重要部分，邹毅玲对消化性溃疡复发行单因素分析，认为饮食、睡眠、运动、烟酒、遵医用药等，是影响溃疡复发的重要因素。 2.%2 补益脾胃，调和阴阳 高秉炳认为“以养气血，健脾胃则无不效”，导师根据复发性DU常虚、主虚的特点，临床以香砂六君及黄芪建中汤作为脾胃虚弱证之基础方。谢爱华等人的临床试验证实香砂建中汤可显著有效治疗DU，改善患者生活质量。邓晓敏等治疗68例虚寒型十二指肠溃疡，把小建中+耳穴埋豆联合奥美拉唑与单纯西药组做比较，并观察治疗3个月的复发情况，结果中药组有效率较高，且复发率仅8.82%也显著低于西药组（35.29%）。黄芪甘温补中、敛疮生肌，是治疗肺脾气虚型慢性溃疡的良药，有研究发现黄芪建中汤方通过降低免疫调节因子、炎性因子等途径，保护了十二指肠黏膜屏障，提高了溃疡的愈合质量。 3.%2 理气解郁，舒肝止痛 复发性DU久病迁延，脾胃虚弱，土虚木乘，气机郁滞不舒，不通则痛。张教授临床擅用药对，如香砂以畅三焦滞气，百合、乌药疏肝行气降逆，金铃子散理气止痛等。其中百合性味甘平，《本草纲目》论其“治腹胀心痛”、“补中益气”，可以清降心、肺、胃肠郁气。乌药辛温气雄，温顺脾胃逆气，可解一切气逆引起的胸腹不快。乌药还能“理元气”，与百合共同调补五脏，更适用于溃疡反复、久病虚损患者。现代药理证实乌药能调节胃肠运动节律，显著抑制溃疡的形成。 我师发现患者往往因溃疡病情反复而情志不舒，并加重郁痛，正如王肯堂曰“理其气而痛自止也”。肝木条达，主一身气机，故导师常加减运用佛手、郁金、川楝、元胡等入肝经之药，理气解郁止痛。并可合用芍药，功能益肝阴、柔肝体，使疼痛得以缓解，药理提示芍药苷强效镇痛，更有抗炎、抗抑郁等作用。 川楝子与延胡索合称金铃子散“主上下部腹痛，心暴痛”，是临床常用于气血不畅的止痛药对。当患者反映出顽固性疼痛症状，张师加用金铃子散，往往可收佳效。药理研究发现，延胡索含有消旋四氢帕马丁（dl-THP），有止痛、抗焦虑作用，对慢性钝痛效果最好，甚至可以达到吗啡的40%。还有它的总生物碱成分抗溃疡作用很强，能抑制胃酸酸度和胃蛋白酶活性，还能调整溃疡的差异代谢水平。 4.%2 祛瘀生新，化生气血 “经主气，络主血”，王清任首创活血化瘀治疗胃脘刺痛，导师经验佐用活血祛瘀之品，散经络凝滞的瘀血，使新血得生，气血运行疏畅，通则不痛，并促进溃疡创口向愈。蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛，可止心腹诸痛，常合以治疗中焦有瘀血阻络。临床研究发现，失笑散可以有效改善溃疡患者症状和黏膜愈合质量。杨荔治疗132例消化性溃疡，用归脾汤合失笑散加味联合西药治疗，比单纯西药组，能更显著地降低基础胃酸分泌量、最大胃酸分泌量，并提高血管内皮、表皮、转化生长因子和一氧化氮水平，增强黏膜的保护力。 5.%2 温暖中土，促进修复 闽南地区人民喜好饮绿茶，邻海而居多食海鲜，夏暑时节常常贪凉喜冷，体质易湿、易寒，加上DU反复久病，脾阳容易受损。故导师补益胃腑时，须兼顾温中，若个别患者气郁生热，或者夹杂湿热，亦需虚实兼顾、寒温并用，根据季节用寒远寒，防止寒凉碍胃。我师遣方时常少加温药，少火生气，使脾胃腐熟水谷功能得复，则阴阳气血生化有源，进而荣养脏腑之虚损。补中有温能让溃疡愈合达到事半功倍的效果，临床常用砂仁、干姜、炮姜等。研究已证实炮姜能抗炎，对溃疡有明显的抑制作用，还能缩短凝血时间，尤宜于胃肠溃疡伴出血。 2 医案举隅 李某某，女，49岁，2021年11月22日初诊。反复心下胃脘痛8年余，再发1月。7年来两次于外院查胃镜诊为“十二指肠球部溃疡”，碳14呼气试验阴性，予PPI等西药系统治疗后复查示溃疡愈合。平素偶有胃隐痛，进食油腻、寒凉之品后加重。近1月胃脘痛症状发作次数增多，不规则自服“奥美拉唑”，药后症状减轻，但停药后反复。刻下：胃脘部隐痛，饥饿时明显，夜间时有胃脘部刺痛，伴嗳气、乏力、四肢不温，时有胸闷，无反酸、烧心，无口干、口苦等不适。纳寐欠佳，小便调，大便1 日1-2次，偶不成型。舌暗红有瘀点苔薄白，脉细弦。当天本院门诊行胃镜示：十二指肠溃疡(A2期)。中医诊断：胃痛（脾虚瘀阻证）。西医诊断：十二指肠溃疡。治予温中健脾、理气祛瘀止痛，处方：炙黄芪20g，百合15g，桂枝10g，酒白芍15g，炮姜10g，乌药10g，五灵脂（包煎）10g，蒲黄（包煎）10g，大枣10g，炙甘草5g，水煎成400ml，早晚两次温服。嘱患者规律饮食，禁绿茶、酒、辛辣或寒凉等刺激性食物，秋冬季防寒保暖。 11月29日二诊：上方5剂药后诸症减轻，时感胸闷胁胀不快，纳寐一般，二便正常，舌脉如前。守上方加白芍20g、醋延胡索10g、炒川楝子10g，，7剂水煎早晚温服，再嘱饮食调护，并嘱少熬夜，适当运动、减压，维持平和、乐观心态。12月6日三诊诸症改善，舌暗红苔薄白，守原方。四诊胃脘隐痛、嗳气、胸闷明显好转，胃胀、乏力，精神转佳，寐安，舌暗淡边有齿痕苔薄白，予上方去金铃子散、失笑散二合，加香砂六君。后再诊续该方加减服2周后病安，复查十二指肠溃疡愈合。3个月后电话随访胃痛无复发。 按：本病例年轻时喜好冷饮，损伤脾阳，以致脾胃虚弱，故易生溃疡。脾胃久虚，失于健运，气血生化不足，不达四末，故乏力、四肢不温，中焦失于荣养，不荣则痛，致反复发作胃隐痛；胃失和降，胃气上逆而嗳气。病久而愈虚，脾胃失运，郁滞不畅，久病必夹瘀滞，此乃因虚致实，病入血分成瘀，则为胃刺痛、夜间痛甚，舌质暗有瘀点等。导师以黄芪建中汤之主方，根据清朝民间方“三合方”化裁而成“三合建中汤”。初诊先用“二合”温中化瘀止痛，二诊时胃痛症减，补充胸闷胁胀，以脉象弦，弦者既主痛又主肝郁，考虑因病久反复，导致患者情志不畅，需入肝经疏导郁气，予加金铃子散理气止痛，并白芍加量，取其入肝脾二经，可以滋养阴液，加强柔肝之意。 方中黄芪益气，百合补虚，调五脏、和百脉又安神，二者共为君药。臣以桂枝辛温祛寒通血脉，炮姜温助脾阳；白芍酸苦柔肝止痛、养血收敛，与百合滋润以防桂枝、乌药、炮姜辛温过燥。君臣相配，辛甘化阳、酸甘化阴，蕴含柔肝理脾、益阴和阳之意。臣佐之乌药辛温疏散、快气宣通，防百合平凉碍胃。川楝子清肝理气、延胡索行气活血、蒲黄活血散瘀、五灵脂行血止痛又祛瘀生新，上四药同为佐助药，与乌药共奏理气化瘀止痛之功，再佐以大枣、炙甘草补中益气养血，使甘草调和诸药。全方虚实兼顾，标本同治，甘温补中而不滞气，行气化瘀而不伤正。 三诊时各症状持续改善，效不更方。后期再诊诉疼痛明显缓解，时有胃胀不适伴乏力，舌质转淡、瘀点消失，脉沉细，考虑气郁血瘀得疏散，虚多实少，去金铃子、失笑散二合，加用香砂六君以加强补中气，改方后主补脾胃，少佐理气药防壅滞，续服巩固疗效预防复发。                                   

张闽光基于“火郁发之”理论治疗胃食管反流病经验探讨                                                 作者：陈培虹；指导老师：张闽光   张闽光基于多年的临床经验,认为胃食管反流病多由火、热之邪所致,以肝胆郁滞,气机不利,气郁生涎,郁而化火,火热壅滞,煎灼津液,炼液成痰,痰火扰胆,胆胃气逆,相火上炎,酸水上犯为发病之本,临床治疗多从“火郁发之”理论入手,以疏肝利胆、降泄郁火、理气化痰为基本治法,临证常以柴芩温胆汤为基本方进行加减,治在使痰气顺利,胆自安宁,取得了较好的临床疗效。 张师认为现代人常因生活、工作压力的增加而导致情志失调,加之平素饮食不节,肝胆疏泄失常,若胃气上逆则可发为本病。临床上胃食管反流病多由火、热之邪所致,病位涉及肝、胆、脾、胃。常人脾胃斡旋中焦,为气机升降之枢纽。脾之清阳左升而善消磨，胃之浊阴右降而善食纳,脾主升清而肝温升,胃主降浊而胆火降,肝气协同脾气宣布而调达全身,胆汁藉此胃气的下行之力以助消化,升降得宜,肝胆调畅而不郁滞,气机畅利,全身调和。胆为肝之合,属木而为少阳,生于水而胎有火,肝胆同气,内寄相火。胆主疏泄,胆气升发,转运枢机,通畅三焦,升降水火。在病理情况下,胃食管反流病的发生主要在于肝、胆、脾、胃功能失司,各不主其位。临床上常见的火热型胃食管反流病,以肝胆郁滞,气机不利,气郁生涎,郁而化火,火热壅滞,煎灼津液,炼液成痰,痰火扰胆,胆胃气逆,相火上炎,酸水上犯为发病之本。 把握主症《素问·至真要大论》云“诸呕吐酸，暴注下迫,皆属于热”“诸逆冲上,皆属于火”,亦云“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”，阐明了肝胆郁滞,胃经郁热,化火横逆犯胃,故见呕吐酸水。故本病宜以“火郁发之”为治疗大法。“火郁”指的是在某种条件下火热之邪伏于体内,影响脏腑气机,不得透散,氤氲体内致使疾病的发生。因此,火郁病在临床治疗上需因势利导,外透邪气,疏利脏腑气机,以使脏腑阴阳气机调和。 火热型胃食管反流病以反酸、烧心、口苦、口酸等为主症,临床上亦可见咽喉异物感、心烦、失眠、胁肋胀痛等次症。张师临证之时十分重视辨口苦、口酸等主症。肝胆失疏,气机逆乱,胃气上逆,则酸水上泛;而肝胆之味为苦,肝胆之气失调,郁而化火,则苦味上泛。从五行关系分析胃食管反流病,五脏中肝为乙木、脾为己土,六腑中胆为甲木、胃为戊土,胆木克伐胃土,对胃有约束之用。乙木生君火,甲木从子化气为相火,若脾胃失衡,肝胆郁滞,郁而化火,则见其火象。肝主疏泄,若气机不利,木克戊己土,逆而上冲，则见反酸、烧心。肝火上炎,痰火扰胆,肝胆之味上泛,则见口苦、口酸。因此,张师在继承前人临床经验的基础上,认为对胃食管反流病的论治应立足五脏，辨寒热虚实,抓住主症。 张师治疗本病常以柴芩温胆汤作为基础方进行加减运用,以疏肝清胆,透发郁火,理气化痰。诸多医家在治疗火热型胃食管反流病选用温胆汤为基础方治疗。研究"显示,温胆汤类方在治疗非糜烂性胃食管反流病可有效减少反流次数、减轻反流症状,且可缓解患者焦虑等情绪障碍。张师在温胆汤基础上常重用柴胡、黄芩,共为柴芩温胆汤以清泄肝胆火热。其中,柴胡以疏解少阳经郁火;黄芩味苦性寒,以清泄肝胆腑之热;半夏调节气机、和胃降逆。张师在辨治中针对个体化差异灵活加减用药,重在使肝气得舒，胆火得降,郁火得透,胃气因和,气逆得以调和。 验案举隅：陈某,女,56岁,2022年9月6日初诊。主诉:反复反酸、烧心3年余,再发1个月。现病史:患者平素情志不畅,3年来反复出现反酸、烧心、嗳气,胸骨后烧灼感,曾就诊外院查电子胃镜示:胆汁反流性胃炎。碳14呼气试验:阴性。予口服奥美拉唑、莫沙比利、铝碳酸镁咀嚼片等药物治疗,症状仍反复发作。1个月前上症再发,较前加重,遂来就诊。刻下症:反酸、嗳气、烧心、胸骨后烧灼感,口干苦,小便黄,大便尚可,烦躁易怒,纳欠佳,夜寐差,多梦易醒。舌暗红,苔黄,脉弦滑。既往体健。否认家族遗传病史。查体未见异常。西医诊断:胃食管反流病。中医诊断:吐酸，辨为胆热犯胃证。治法:疏肝清胆,透发郁火,理气化痰。处方:柴芩温胆汤加减。药用:柴胡10g,竹茹10 g,黄芩10 g,姜半夏10g,陈皮10g,枳实10g,茯苓15 g,浙贝母10g,海螵蛸15g(先煎),甘草5 g,生姜3片。7剂,日1剂,水煎至400mL,早晚温服。嘱其禁食辛辣刺激,调适生活作息。 2022年9月13日二诊:上述症状明显减轻,但仍有反复,舌暗红,苔黄,脉弦滑。治以原方10剂,煎服法同前。 2022年9月23日三诊:症状基本缓解,续予原方10剂,煎服法同前。 2022年10月11日电话回访,患者诉停药后,注意饮食、调节情志,上症未再发。 按本案病例属于中医“吐酸”范畴。张师认为火、热之邪为其主要病理因素。患者平素情志不遂，肝胆郁结,气机不利,郁而日久,化火生酸,煎灼津液，炼液成痰,肝胆横逆犯胃,胆胃失其和降之性,故见反酸、烧心、嗳气。胆郁痰扰,化火扰心故见烦躁、寐差。基于“火郁发之”理论,张师在柴芩温胆汤基础上加浙贝母、海螵蛸以治胆热犯胃之吐酸。方中柴胡气质轻清以清少阳经郁热,并能疏泄气机之郁滞;黄芩味苦、性寒,既可消痰利气,又可清泄少阳胆腑之热。柴胡主升,半夏主降,一升一降,共为君药,共奏清热降逆、疏肝和胃之功。竹茹甘而微寒,又与胆喜和相宜(周岩云:竹,青而中空,与胆为清净之府,无出无入相似),有清热化痰、清胆腑之热之功效;半夏能开宣滑降,辛以开泄其坚满,滑能降达逆气;枳实苦、辛,能破气行滞而化痰。黄芩、竹茹、枳实三者合为臣,同用则可达到清热化痰、除烦止呕、行气消痞的目的。陈皮辛而酸,乃肝脾通气之药,可治肝郁乘客脾土之疾;茯苓味甘淡、性平,归心、脾、肾经,能健脾利湿,宁心安神。陈皮与茯苓合用,可理气降逆化痰,痰气顺利,则胆自安宁。海螵蛸又称乌贼骨,与浙贝母合用为“乌贝散”,系由近人王药雨所创制。海螵蛸可制酸止痛，收敛止血;浙贝母味苦能降泄,善于散结化痰,二药相辅相成,可收敛酸水,降泄胃气。相关研究表明,海螵蛸中含有碳酸钙,可以有效中和胃酸,保护胃黏膜;而浙贝母叶提取物则具有促进黏膜愈合、抗溃疡的作用"。全方之中,柴胡、黄芩、半夏取其小柴胡汤之意，主治邪踞少阳,具有和解少阳之功效;温胆汤方中诸药,二温、二平、二凉,均以治痰见长。两方化裁合方，既可透发肝胆郁火,又可清热化痰,益以乌贝散则可加强护胃抑酸之效。全方配伍,使肝气得舒,胆火得降,胃气因和,痰气顺利,气逆得以调和,从而能有效改善症状。