张闽光基于“火郁发之”理论治疗胃食管反流病经验探讨

                                                作者：陈培虹；指导老师：张闽光

张闽光基于多年的临床经验,认为胃食管反流病多由火、热之邪所致,以肝胆郁滞,气机不利,气郁生涎,郁而化火,火热壅滞,煎灼津液,炼液成痰,痰火扰胆,胆胃气逆,相火上炎,酸水上犯为发病之本,临床治疗多从“火郁发之”理论入手,以疏肝利胆、降泄郁火、理气化痰为基本治法,临证常以柴芩温胆汤为基本方进行加减,治在使痰气顺利,胆自安宁,取得了较好的临床疗效。

张师认为现代人常因生活、工作压力的增加而导致情志失调,加之平素饮食不节,肝胆疏泄失常,若胃气上逆则可发为本病。临床上胃食管反流病多由火、热之邪所致,病位涉及肝、胆、脾、胃。常人脾胃斡旋中焦,为气机升降之枢纽。脾之清阳左升而善消磨，胃之浊阴右降而善食纳,脾主升清而肝温升,胃主降浊而胆火降,肝气协同脾气宣布而调达全身,胆汁藉此胃气的下行之力以助消化,升降得宜,肝胆调畅而不郁滞,气机畅利,全身调和。胆为肝之合,属木而为少阳,生于水而胎有火,肝胆同气,内寄相火。胆主疏泄,胆气升发,转运枢机,通畅三焦,升降水火。在病理情况下,胃食管反流病的发生主要在于肝、胆、脾、胃功能失司,各不主其位。临床上常见的火热型胃食管反流病,以肝胆郁滞,气机不利,气郁生涎,郁而化火,火热壅滞,煎灼津液,炼液成痰,痰火扰胆,胆胃气逆,相火上炎,酸水上犯为发病之本。

把握主症《素问·至真要大论》云“诸呕吐酸，暴注下迫,皆属于热”“诸逆冲上,皆属于火”,亦云“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”，阐明了肝胆郁滞,胃经郁热,化火横逆犯胃,故见呕吐酸水。故本病宜以“火郁发之”为治疗大法。“火郁”指的是在某种条件下火热之邪伏于体内,影响脏腑气机,不得透散,氤氲体内致使疾病的发生。因此,火郁病在临床治疗上需因势利导,外透邪气,疏利脏腑气机,以使脏腑阴阳气机调和。

火热型胃食管反流病以反酸、烧心、口苦、口酸等为主症,临床上亦可见咽喉异物感、心烦、失眠、胁肋胀痛等次症。张师临证之时十分重视辨口苦、口酸等主症。肝胆失疏,气机逆乱,胃气上逆,则酸水上泛;而肝胆之味为苦,肝胆之气失调,郁而化火,则苦味上泛。从五行关系分析胃食管反流病,五脏中肝为乙木、脾为己土,六腑中胆为甲木、胃为戊土,胆木克伐胃土,对胃有约束之用。乙木生君火,甲木从子化气为相火,若脾胃失衡,肝胆郁滞,郁而化火,则见其火象。肝主疏泄,若气机不利,木克戊己土,逆而上冲，则见反酸、烧心。肝火上炎,痰火扰胆,肝胆之味上泛,则见口苦、口酸。因此,张师在继承前人临床经验的基础上,认为对胃食管反流病的论治应立足五脏，辨寒热虚实,抓住主症。

张师治疗本病常以柴芩温胆汤作为基础方进行加减运用,以疏肝清胆,透发郁火,理气化痰。诸多医家在治疗火热型胃食管反流病选用温胆汤为基础方治疗。研究"显示,温胆汤类方在治疗非糜烂性胃食管反流病可有效减少反流次数、减轻反流症状,且可缓解患者焦虑等情绪障碍。张师在温胆汤基础上常重用柴胡、黄芩,共为柴芩温胆汤以清泄肝胆火热。其中,柴胡以疏解少阳经郁火;黄芩味苦性寒,以清泄肝胆腑之热;半夏调节气机、和胃降逆。张师在辨治中针对个体化差异灵活加减用药,重在使肝气得舒，胆火得降,郁火得透,胃气因和,气逆得以调和。

验案举隅：陈某,女,56岁,2022年9月6日初诊。主诉:反复反酸、烧心3年余,再发1个月。现病史:患者平素情志不畅,3年来反复出现反酸、烧心、嗳气,胸骨后烧灼感,曾就诊外院查电子胃镜示:胆汁反流性胃炎。碳14呼气试验:阴性。予口服奥美拉唑、莫沙比利、铝碳酸镁咀嚼片等药物治疗,症状仍反复发作。1个月前上症再发,较前加重,遂来就诊。刻下症:反酸、嗳气、烧心、胸骨后烧灼感,口干苦,小便黄,大便尚可,烦躁易怒,纳欠佳,夜寐差,多梦易醒。舌暗红,苔黄,脉弦滑。既往体健。否认家族遗传病史。查体未见异常。西医诊断:胃食管反流病。中医诊断:吐酸，辨为胆热犯胃证。治法:疏肝清胆,透发郁火,理气化痰。处方:柴芩温胆汤加减。药用:柴胡10g,竹茹10 g,黄芩10 g,姜半夏10g,陈皮10g,枳实10g,茯苓15 g,浙贝母10g,海螵蛸15g(先煎),甘草5 g,生姜3片。7剂,日1剂,水煎至400mL,早晚温服。嘱其禁食辛辣刺激,调适生活作息。

2022年9月13日二诊:上述症状明显减轻,但仍有反复,舌暗红,苔黄,脉弦滑。治以原方10剂,煎服法同前。

2022年9月23日三诊:症状基本缓解,续予原方10剂,煎服法同前。

2022年10月11日电话回访,患者诉停药后,注意饮食、调节情志,上症未再发。

按本案病例属于中医“吐酸”范畴。张师认为火、热之邪为其主要病理因素。患者平素情志不遂，肝胆郁结,气机不利,郁而日久,化火生酸,煎灼津液，炼液成痰,肝胆横逆犯胃,胆胃失其和降之性,故见反酸、烧心、嗳气。胆郁痰扰,化火扰心故见烦躁、寐差。基于“火郁发之”理论,张师在柴芩温胆汤基础上加浙贝母、海螵蛸以治胆热犯胃之吐酸。方中柴胡气质轻清以清少阳经郁热,并能疏泄气机之郁滞;黄芩味苦、性寒,既可消痰利气,又可清泄少阳胆腑之热。柴胡主升,半夏主降,一升一降,共为君药,共奏清热降逆、疏肝和胃之功。竹茹甘而微寒,又与胆喜和相宜(周岩云:竹,青而中空,与胆为清净之府,无出无入相似),有清热化痰、清胆腑之热之功效;半夏能开宣滑降,辛以开泄其坚满,滑能降达逆气;枳实苦、辛,能破气行滞而化痰。黄芩、竹茹、枳实三者合为臣,同用则可达到清热化痰、除烦止呕、行气消痞的目的。陈皮辛而酸,乃肝脾通气之药,可治肝郁乘客脾土之疾;茯苓味甘淡、性平,归心、脾、肾经,能健脾利湿,宁心安神。陈皮与茯苓合用,可理气降逆化痰,痰气顺利,则胆自安宁。海螵蛸又称乌贼骨,与浙贝母合用为“乌贝散”,系由近人王药雨所创制。海螵蛸可制酸止痛，收敛止血;浙贝母味苦能降泄,善于散结化痰,二药相辅相成,可收敛酸水,降泄胃气。相关研究表明,海螵蛸中含有碳酸钙,可以有效中和胃酸,保护胃黏膜;而浙贝母叶提取物则具有促进黏膜愈合、抗溃疡的作用"。全方之中,柴胡、黄芩、半夏取其小柴胡汤之意，主治邪踞少阳,具有和解少阳之功效;温胆汤方中诸药,二温、二平、二凉,均以治痰见长。两方化裁合方，既可透发肝胆郁火,又可清热化痰,益以乌贝散则可加强护胃抑酸之效。全方配伍,使肝气得舒,胆火得降,胃气因和,痰气顺利,气逆得以调和,从而能有效改善症状。