张闽光福建省名老中医药专家传承工作室

陈某某，女，46岁，农民，咽部异物感，胸胁闷塞，舌暗红苔薄，脉弦滑。缘于肝气郁结，气郁痰凝之梅核气，以半夏厚朴汤合逍遥散治之而取效。 咽中如有物梗塞，胸胁闷塞反复5年于2024年11月5日就诊。 初诊：证见咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，咽干口苦，胸中闷塞，胁肋胀闷，纳食正常，大便干结，察其神情忧郁，舌暗红苔薄，诊其脉弦滑。经多次胃镜检查排除食管疾患。此仍上肝气郁结，气郁痰凝，阻滞胸咽，气机不畅所致，法当疏肝解郁，行气化痰，疏畅气机，方拟半夏厚朴汤合逍遥散加减。 处方：柴胡10g，半夏10g，当归10g，茯苓15g，生白术30g，生姜6g，薄荷6g，厚朴10g，苏梗10g，枳壳10g，郁金10g，甘草5g。三剂，水煎服，日服一剂。调畅情志，忌辛辣、生冷、厚味之品。 二诊：服用前方后仍觉咽部异物感，咽干口苦，但胸中闷塞，胁肋胀闷有气缓解，大便已通，舌暗红苔薄，脉弦滑。守原方，五剂。如上调护。 三诊：服前方后咽中如有物梗塞明显缓解，咽干口苦消除，胸胁舒畅，二便正常，舌暗红苔薄黄，脉细弦。守原方，七剂。巩固疗效。 按：本案因情志不遂，肝失条达，肝气郁结，故见神情忧郁，胸中闷塞，胁肋胀闷；气机不畅，津液失布，聚而成痰，痰气交阻，凝结胸咽，故见咽中如有物梗塞；气郁化火，则见口苦咽干，大便干结；舌暗红苔薄，脉弦滑仍肝气郁结，痰气内阻之象。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”以方测证，法随方立，“木郁达之”，故法当疏肝解郁，行气化痰。取半夏厚朴汤合逍遥散加减。方中厚朴、苏梗理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆；柴胡疏肝解郁，条达肝气以复肝用；当归、白芍养血和血，敛阴柔肝以养肝体；生白术健脾益气，且有通便之功，合当归解大便之干结；加薄荷少许合枳壳、郁金助柴胡疏达肝经之郁滞；甘草健脾益气，调和药性。诸药合用，使肝郁得舒，痰结得化，气机畅达而诸症自除。 

黄某某，女，32岁，家务，行经期乳房胀痛，舌红苔薄，脉细弦。缘于肝郁血虚，肝失疏泄，枢机不利之乳房胀痛。故本案以柴归汤加减疏肝解郁，养血柔肝，调和肝脾、行气活血而取效。 反复右侧乳房胀痛1年于2023年3月就诊。 初诊：证见右侧乳房胀痛，以经前期间发作，发作时不可触摸，平素大便不畅，3日一行，无痛经史，经期1周，月经量少、呈鲜红色、有血块。察其舌红，苔薄，诊其脉细弦。曾间断服中药柴胡疏肝散或逍遥散治疗，效差而求诊。此为肝郁血虚，肝失疏泄，枢机不利，气滞血瘀所致，法当疏肝解郁，养血柔肝，调和肝脾、行气活血，方拟柴归汤加减治之： 处方：柴胡15g，黄芩6g，半夏10g，大枣10g，党参15g，生姜6g，当归10g，白芍20g，炙甘草5g，茯苓15g，川芎10g，白术10g，泽泻15g。五剂，水煎服，日服一剂。避风寒，适劳逸，调畅情志。特殊医嘱：本方于月经期前1周始服，行经期停服。 二诊：服用前方后约2天月经如期，经停而复诊，自觉右侧乳房胀痛相对缓解，仍有触痛，无痛经史，经期1周，月经量少、呈鲜红色、有血块，舌红，苔薄，脉细弦。守原方，七剂。如上调护。特殊医嘱：于下月月经期前10天始服，行经期停服。    三诊：服用前方后，经停而复诊，自觉右侧乳房胀痛明显好转，可以触摸，经期5天，月经量稍多、鲜红色、有少量血块，舌红，苔薄，脉弦细。守原方，七剂。如上调护。 四诊：服用前方后，经停而复诊，自觉此次经前期无再发作乳房胀痛，经期5天，月经量正常、呈鲜红色、无血块，舌淡红，苔薄，脉细。服逍遥丸善后巩固调护。     按：本案妇人肝郁血虚，肝失濡养，疏泄失常，枢机不利，致肝经所布之乳房胀痛；“肝体阴用阳”，因经期阴血益亏，肝失濡养，故发作明显，月经量少、呈鲜红色、有血块，舌红、苔薄，脉弦。久郁致瘀，气滞血瘀，故胀痛不可触摸。柴归汤由《伤寒论》的小柴胡汤和《金匮要略》的当归芍药散合方组成，方中柴胡、黄芩，疏清并行，和解少阳，条达气机；生姜辛温，助柴胡疏肝，党参、茯苓、白术、泽泻、大枣，炙甘草健脾益气化湿，寓有“见肝之病，知肝传脾”及“益气养血”之意；当归、芍药、川芎养血活血、调理肝气。全方共奏养血柔肝，疏肝解郁，益气活血之功效。    

汗出偏沮证   曹某某，女，50岁，上半身汗出，全身烘热，继而畏冷，腹痛腹泻，舌红苔薄，脉弦细，此为少阳枢机不利，营卫失调之汗证，方取柴胡桂枝汤和解少阳，通达营卫，建中补脾而取效。 全身烘热，上半身汗出，继而怕冷反复10年于2025年4月13日就诊。 初诊：胆石症胆囊术后10年。此后开始出现阵发性全身烘热，上半身汗出，继而畏冷，腹痛时作，大便溏软，每日3次，夜寐欠佳，纳食正常，察其舌红苔薄，诊其脉弦细，体温正常，此仍少阳枢机不利，三焦气机不畅，太阳表气不和，营卫失调兼有太阴脾虚之证，治以和解少阳，通达营卫，建中补脾为法，方拟柴胡桂枝汤加减。 处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参15g，大枣10g，生姜10g，桂枝10g，炒白芍15g，煅牡蛎15g，荞麦15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草6g。五剂，水煎服，日服一剂，避风寒，适劳逸，调畅情志，饮食有节。 二诊：服前方诸症悉减，上半身汗出明显减轻，腹痛消除，大便溏软，日行两次，寐佳，舌红苔薄，脉弦细，守前方续服七剂，如上调护。 按：半身汗出中医称之汗出偏沮。胆为中正之官，主疏泄，藏精汁，本案胆囊术后而作，全身烘热，继而畏冷，可作少阳病枢机不利，寒热往来之辨，《灵枢络·本脏》：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，少阳三焦枢机不利，太阳表气输泄失常，营卫失和，则见上半身汗出；太阳脾虚，升降失调，清浊不分，故见腹痛，腹泻；舌红苔薄，脉弦细，以少阳枢机不畅之征象。《伤寒论》101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。”治以和解少阳，建中补脾，通达营卫为法，方取柴胡桂枝汤加减，本方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量合剂而成，以小柴胡汤和解少阳，通利枢机；桂枝汤调和营卫，以治太阳之表，且寓有“建中”之意，温补太阴之虚；方中加白术、茯苓健脾益气止汗；煅牡蛎重镇潜阳，合荞麦收敛固涩止汗，此仍经方合方为治之奇效也。  

陈某某，男，14岁，学生，高热，咽喉肿痛，稍咳，大便干结，舌红苔薄黄，脉滑数。缘于感受温热邪气，拂郁三焦气分，不得宣泄，阻塞气机升降，以升降散加减而取效。 高热3天于2013年11月28日就诊。 初诊：证见高热，咽喉肿痛，全身肌肉关节酸痛，稍咳无痰，口不干，纳可，大便二日未解。察其面赤，左侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见一大小约0.3cm×0.3cm溃疡面，上覆白苔，周围粘膜充血水肿，舌红苔薄黄，诊其体温41℃，肌肤灼热，脉滑数。曾查血常规：正常。降钙素原测定：0.13ng/ml↑。CRP：80.60mg/L↑，胸片：未见异常。予“阿奇霉素、地塞米松、扑感敏”等药治疗，体温无明显下降，而求诊中医。患者缘于感受温热邪气，拂郁三焦气分，不得宣泄，阻塞气机升降，以致表里三焦大热，法当升清降浊，疏风清热，化瘀泻火，方拟升降散加减。 处方：僵蚕10g、姜黄10g、生大黄10g、蝉蜕6g、生石膏30g先煎、知母10g、牛蒡子10g、连翘10g，二剂，水煎服，日服一剂。避风热，清淡饮食，多饮水。 二诊：服用前方一剂后，体温降至38.5℃，二剂体温正常，全身肌肉关节酸痛消失，解燥屎一次，咽喉肿痛，稍咳无痰，舌红苔薄黄，脉滑。守原方去生石膏、知母，加黄芩10g生地10g，玄参10g，三剂。如上调护。 三诊：服用前方后体温无再反复，咽喉肿痛好转，大便调，舌红苔薄，脉滑。察其左侧扁桃体Ⅱ度肿大，溃疡消失。守原方去黄芩，三剂。如上调护。 按：本案因温热充斥内外，拂郁三焦气分，阻塞气机升降，清阳不升，浊阴不降，不得宣泄，致使表里三焦大热，故见高热，咽喉肿痛，大便干结，舌红苔薄黄，脉滑。内经云：“火郁发之”，故治疗上必须“清热解郁，以疏利之”。升降散中取白僵蚕为君，清热解郁、散风除湿、化痰散结、解毒定惊，既能宣郁又能透风湿于火热之外；蝉蜕宣肺开窍以清郁热；姜黄行气散结，破瘀逐血，消肿止痛；大黄上下通行，攻下热结，泻火解毒，推陈致新，安和五脏。四药相伍，升清降浊，寒温并用，一升一降，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁、宣泄三焦火热之邪，升降常复。正如杨栗山所云：“僵蚕以清化而升阳；蝉衣以清虚而散火，君明臣良，治化出焉；姜黄辟邪而清疫；大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉”。“僵蚕，蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。方中加生石膏、知母清气分炽热，养阴生津，牛蒡子、连翘清热解毒利咽，全方集宣、清、下、和于一方，升清降浊，功大效宏。 

王某某，男，18岁，学生，以发热，全身皮肤红色皮疹，搔痒，舌红苔薄黄，脉滑数。缘于温热之邪炽盛，气分邪热未解，营血分热毒又盛，扰动营血之气血两燔之证，以清营汤和化斑汤加减而取效。  全身皮疹搔痒1周，伴发热2天于2023年12月6日就诊。 初诊：证见发热，颜面、躯肢皮肤红色皮疹，皮肤搔痒，肌肤灼热，咽干，咳嗽痰少，纳可，大便干结3日未解。察其颜面、躯体可见红色皮疹，皮疹融合成片，舌红苔薄黄，诊其体温39.8℃，肌肤灼热，疹高出皮肤表面，压色褪色，脉滑数。患者发病前曾因出水痘，经治水痘消除后而发。此仍感受时行邪毒，温热之邪炽盛，气分邪热未解，营血分热毒又盛，扰动营血，瘀肤发疹，治以清热解毒，清营凉血，透热养阴，方拟清营汤和化斑汤加减治之： 处方：水牛角20g、生地黄10g、连翘10g、黄连10g、生石膏30g、盐知母10g、玄参10g、竹叶10g、丹参10g、蝉蜕6g、大青叶10g、甘草5g。三剂，日服一剂。避风，忌辛辣、生鲜、冰冷、酒之品。 二诊：服用前方一剂后体温有所下降，第二剂发热消除，颜面、躯肢皮肤红色皮疹好转，皮肤搔痒有所缓解，肌肤灼热，纳可，大便已解，舌红苔薄黄，脉滑。守原方，三剂。如上调护。 三诊：服用前方后，颜面、躯肢皮肤红色皮疹逐渐消除，稍咳，口干，纳可，二便调，舌红苔薄黄，脉滑。守原方，三剂。如上调护。 四诊：服用前方后全身皮疹完全消失，口干，纳可，二便调皮肤搔痒基本消除，舌红苔薄，脉细。以竹叶石膏汤清热生津，益气和胃，清除气分余热，三剂。  处方：竹叶10g 、石膏30g、半夏10g 、麦门冬15g 、党参10g、连翘10g、生地黄10g、甘草5g。三剂，日一剂，水煎服。如上调护。 按：本案为外感时行邪毒，邪毒炽盛，邪热内传营分，邪热初人营分，气分热邪未尽，灼伤肺胃阴津，则身热咽干；阳明经热盛，热伤血络，血不循经，溢出脉外，故见遍体斑疹隐隐，大便干结；舌红苔薄黄，脉滑乃阳明气分热盛之象。此为气分邪热未解，营血分热毒又盛，扰动营血之气血两燔之证。《素问·至真要大论》“热淫于内，治以威寒，佐以甘苦”，法当清热解毒，清营凉血，透热养阴，治宜咸寒清营解毒为主，辅以透热养阴。故方用苦咸寒之水牛角清解营分之热毒，为君药；热伤营阴，又以生地黄凉血滋阴、麦冬清热养阴生津、玄参滋阴降火解毒，三药共用，既可甘寒养阴保津，又可助君药清营凉血解毒，共为臣药；君臣相配，咸寒与甘寒并用，清营热而滋营阴，祛邪扶正兼顾。温邪初入营分，故用银花、连翘、竹叶清热解毒，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即“入营犹可透热转气”之具体应用；气分余热未清，故用石膏清肺胃之热，知母清金生津，黄连、大青叶苦寒，清热解毒，治阳明独胜之热；丹参清热凉血，并能活血散瘀，可防热与血结；蝉蜕祛止痒；甘草清热解毒和中。本方的配伍特点是以清营解毒为主，配以清热凉血生津和“透热转气”，使入营血之邪透出气分而解，诸症自愈。  

  温病通下法，属于“八法”中的下法，是攻导里实、逐邪下泄的一种治疗方法，具有通导大便、泻下邪 热，荡涤积滞、通瘀破结的作用，多用于温病过程中出现的热结肠腑、湿热里结胃肠、血蓄下焦等证。温病通下的原则，主要是宜早、宜缓、宜频。 宜早：温病应用下法，往往在疾病早期阶段采用，正如《温疫论》所说：“客邪贵乎早逐”，不论大便是否秘结，只要邪郁于里，即可应用下法，使邪热停滞体内不宜过久，防止津液的耗伤，故下法宜早。 宜缓：温病的大便秘结，多由高热伤津引起，采用通下避免用枳实、厚朴等苦燥 耗气伤液之品，故大承气汤峻攻之剂应少用。由于暑热蕴蒸，多与湿热相搏，故下之亦不宜过猛。温病用下，在于下其郁热，故忌枳、朴 而用芒硝、大黄，多采 用调胃承气汤，以求缓下为宜。 宜频 ：温病出现胃肠燥热 之证，往往须再三通下，此因为通下法可使其邪热由肠腑而出，此仍病之去路。正如吴又可所说：“凡下不以数计，有是证则投是药”，并指出切勿中道生疑，不敢再用，以致留邪生变。这种有邪必逐，除寇务尽的观点，是治疗温病过程中所必须重视的。 因此，通下法在温病临床的运用，辨证要照顾全面，用药要缓急得宜。  一、通腑泄热法：是用苦寒攻下之剂以荡涤肠腑实热，适用于温病过程中燥热损伤津液，导致大肠燥结，燥屎内存，腑气不通的证候，临床表现是日晡潮热，手足汗出，大便秘结，时有谵语，腹满痛拒按，舌苔黄燥，甚则焦燥，脉沉实有力。代表方剂如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。 二、泄热开痞：主要作用在于泄下郁热，开泄痞胀，适用于湿温病湿热里结于胃，症见身热，谵妄，胃脘痞闷， 恶心呕吐，舌苔黄腻或垢腻，脉濡数，常用方剂大黄黄连泻心汤。 三、行气通腑法 ：主要作用在于泄热行气，通畅腑气，适用于湿温病湿热里结于肠。症见身热谵妄，腹部胀闷，大便清滞不爽，舌苔黄或灰黄，临床常用小承气汤或枳实导滞汤，清热祛湿、消食导滞、行气通下以祛除肠腑湿热积滞。 四、增液通下法 ：即 “增水行舟”法，是用苦寒攻下与滋阴增液的药物以攻补兼施，增液通下的治法，适用于温病过程中腑实已成，津液损伤严重，虚实夹杂的证候。临床表现是：身热，大便秘结不通，腹满痛拒按，口干唇裂，甚至齿燥，舌苔焦燥，脉沉细。代表方剂如增液承气汤。 五、通瘀破结法 ：其作用主要是破散下焦蓄结之瘀血，借攻下之力使瘀血下趋，主治温热病瘀热互结，血蓄下焦证。症见身热，少腹急结或硬满，神志如狂或发狂，舌绛紫而暗，脉沉涩。以桃仁承气汤泄热逐瘀，破散下焦蓄血治之。 通下法在温病中运用较多，用得及时、得当，奏效迅速，不过临床应用时应注意以下几个问题：一、必须辨证明确，分别采取上述针对性的治法；二、临床运用应根据病情变化予以不同的加减配合，如肠道热未去而正气已虚的证候，不能再纯用攻下，而应攻补兼施；腑实兼阴虚的，不能纯用下法，要在滋阴的基础上攻下；三、无形热盛，但尚未里结成实，宜清不宜通下；四、温病后期由于阴液不足、津枯肠燥而大便秘结不通的忌用苦寒攻下。  

  不寐者的睡眠状况包括入睡困难、睡后易醒、醒后尚能入睡与否、早醒、睡眠多梦以及梦境如何。了解睡眠状况对于临床辨治失眠具有一定的指导意义。 一、《内经》云：“阳入于阴则寐”，凡难入睡者，多因邪阻或邪扰所致，治疗上或清热、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀，随机施治。 二、睡后易醒，时睡时醒，醒后再难入睡，则有实有虚，实者多因邪阻或邪扰；虚者可因阴虚火旺、心脾血虚、肝血不足等，而彻夜难眠，则以阴虚化失火旺者居多。睡眠不实，时睡时醒，伴头晕胀、心烦者，多属肝阳上亢，肝魂被扰或肝郁不舒，肝魂失养。 三、早醒则多见于心脾血虚或肝血不足。 四、睡眠多乱梦纷纭，多属痰阻，兼心烦者，则属痰热。常因噩梦惊醒，则属心胆气虚。迷糊多梦，醒后不知所梦者，多为心肝血虚。 五、若正常睡眠，醒后乏力、周身沉困，多因湿阻、或气虚。

  脾居腹中为阴脏，脾为太阴湿土。《素问·金匮真言论》曰：“阴中之至阴，脾也。”唐容川在《血证论》曰：“脾体阴用阳也”，现试从脾主运化、升清和统摄血液等生理功能方面论述。 脾主运化包括运化水谷和运化水液两个方面，所谓运化者，“化”则将胃受纳腐熟之水谷化为精微，化水液；“运”则是将水谷精微布散而荣养四肢百骸也。但脾之运化，“脾气散精”皆赖于脾的气化作用，“阳化气，阴成形”，更赖于脾阳之温运，此阴阳之道。如万密斋在《养生四要》中说：“受水谷之人而变化者，脾胃之阳也，”唐容川在《血证论》中亦说：“脾阳不足，水谷故不化也”。 脾主升清能将其运化的水谷精微向上输至心肺头目，通过心肺的作用而化生气血营养周身。叶天士在《临证指南医案·脾胃门》中指出：“脾宜升则健， 胃宜降则和。”脾气主升，一则升散水谷精微，二则升举内脏，升达全身气机，故曰脾胃乃一身气机升降之枢纽。升者动也，阳气之所为也，脾处中焦，其气之升者，全赖脾阳之蒸腾也，其功重在脾阳；降者，自然之势也，其功在胃。所以，脾气主升之功，对脾阳之需求亦多于脾阴。黄坤载言：“脾以阴体而抱阳气，阳动则升；”“脾以纯阴而含阳气，有阳则升。”若脾阳不足，则清气不升，而百病皆起也，如李东垣说：“损伤脾胃，其气下溜，或下泄而久不能升。”临床所见小腹坠胀，甚至内脏脱垂等症，多因中气下陷、脾气脾阳不升所致。由此观之，脾主运化、主升之功尤赖脾阳，因而对脾阳之需求多于脾阴，久而久之可致脾阳不足而阴有余。 脾主统血，《灵枢·本神》云：“脾藏营”，营者，血也，“脾藏营”，即脾统血也。营属阴，然脾能统摄营血而不外溢，皆赖阳气统摄之功也，所谓“凡阴阳之要，阳密乃固”，“阴在内，阳之守也”，故唐容川在《血证论》中云：“经云脾统血，血之运行上下，全赖于脾。脾统血的主要机理［2］实际上是气的固摄作用，若脾虚不能统摄血液，可造成出血；脾不生血又可造成血亏。《血证论》曰：“食气入胃，脾精化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血，故治血者，必治脾为主。……至于治气，亦宜以脾为主，气虽生于肾中，然食入于胃，脾经化水，下输于肾，肾之阳气，乃从水中蒸腾而上，清气升而津液四布，浊气降而水道下行。……故治气者，必治脾为主。”更具体地说明了脾与气血的关系。 可见，脾主运化、升清，主统血均赖于脾阳之温运，然而脾阴与脾阳是相互依存、矛盾统一的整体，脾在人体生命活动中能发挥重要的生理作用，全赖脾阴和脾阳的互相协调和互相依存。“脾体阴用阳”，脾用为阳，当以健运、升发为常，而脾体为阴，脾所藏营阴是脾阳的内在基础，二者紧密相关，不可分割。对此唐容川在《血证论》有精辟的论述，他说：“脾阳不足，水谷不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水仍不熟，”“脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”，二者“一阴一阳，未可偏废”。 此外，脾胃同居中焦，共司气血之生化，为后天之本。胃以通为用，以降为顺，主受纳腐熟水谷。《素问·五脏别论》云：“六府者，传化物而不藏。”胃能否通降，虽与多种因素相关，但与胃的腐熟最为密切，而胃的“磨谷”，虽有赖于胃阴的濡润，但更离不开阳气的推动也。胃阳充盛，则能将食物腐熟为食糜，如釜中煮饭，釜底有火，食方能熟，食糜既成，再借阳气推动，方能进入小肠分清泌浊，则胃腑得通，胃气得降也。若胃阳不足，则谷不得纳，食不得熟，气不得通也，如《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。”  

  《金匮要略·水气病脉证并治第十四篇》云：“血不利则为水，”意即血液瘀滞，脉络不畅，可导致水肿发生，明确指出了血瘀可以致使水肿病。诚如尤在泾注云：“曰血分者，谓虽病于水，而实出淤血也”。 水湿痰饮和瘀血的形成和发展，均与五脏气化功能失调、气机阻滞密切相关。气为血之帅，气行则血行，若遇肝气郁滞，不能行其疏泄之能，肝脾不调，脾失健运，则水湿痰饮凝聚而不布运，血液失其布散而不敷和；肺主气，通调水道，若肺失宣肃，一身之气瘀滞，水道不能通调；中焦枢轴不转，气血升降失宜，脾胃不能行其斡旋枢转之能；心阳不足，阴霾四布，阳光不得下照；肾水寒凝，水湿不得布散上达等皆可致使痰饮水湿及瘀血形成。 津血同源，水为津液为稀薄之质，水与瘀血二者，为形异而源同，皆是阴邪，缘由阳气不畅所致。若瘀血日久，必阻滞五脏运行、人身一气周流。影响肝之疏泄及肺之通调水道时，左右者，阴阳之道路也，气机不畅，水湿之邪发之必然；影响中焦枢机运转时，水湿不得运化，湿阻中焦亦是必发；影响心肾相交时，阴阳分离，上炎之火方炽而下焦之水泛滥。 对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则，宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类，《景岳全书·肿胀》则认为水肿是“肺脾肾三脏相干之病”，为后世水肿病的辨证施治奠定了理论依据。因此，临床上治疗水肿，常规分为阳水、阴水两类，治阳水以祛邪为主，常用发汗、利尿、逐水之法，治阴水以扶正祛邪并施，以健脾、益肾为主，兼以利水消肿。但对于活血化瘀的应用，往往置于次要地位而未予以足够重视，除非出现明显瘀血征象，才考虑应用活血通络之品的。实际上，络脉不畅，血液瘀滞常是导致大多数水肿的一个重要因素。“血不利则为水”这一重要论断，为治疗水肿用活血化瘀通脉法提供了理论基础，《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿，就是对这理论的升华。 总而言之，水湿之邪与瘀血往往相互影响，皆是人身气机周流不畅所致，祛湿与活血皆是为了使之周流不息，往来无端而已。临证应用时，要时刻关注人身元气及其运转。因此水肿日久者，不要忘记活血也是使大气运转的一种方式，也是治疗水肿的有效方法之一。

  杜某某，女，49岁，停经1年，心烦失眠，胸闷心悸。全身烘热，汗出恶风，舌淡红，苔薄，脉细，此仍心肝阴虚，心神失养，营阴暗耗，营卫失调之脏躁，以甘麦大枣汤、桂枝汤和酸枣仁汤合方养心敛肝，和冲缓急，调和营卫而取效。 心烦失眠，胸闷心悸，汗出恶风1年于2025年3月2日就诊。 初诊：停经1年。症见心烦失眠，胸闷心悸，全身烘热阵作，伴头项部汗出恶风，面部肌肉僵硬，四肢酸楚麻木，纳食正常，大便溏软，日行2次，察其舌淡红苔薄，诊其脉细。此仍心肝阴虚，心神失养，营阴暗耗，营弱卫强，营卫失调。治以养心敛肝，和冲缓急，调和营卫，方拟甘麦大枣汤、桂枝汤、酸枣仁汤合方加减治之。 处方：桂枝10g，炒白芍15g，大枣10g，生姜10g，炙甘草10g，浮小麦30g，酸枣仁15g，川芎10g，茯神15g，煅牡蛎15g，煅龙骨10g，当归10g，白术10g，郁金10g。五剂，水煎服，日服一剂，避风寒，适劳逸，调畅情志。 二诊：诸症悉减，舌淡红、苔薄，脉细，因胸闷不舒尤显，故于前方加苏梗10g，瓜蒌10g宽胸理气，五剂，水煎服，日服一剂，如上调护。 三诊：服前方睡眠改善，胸闷心悸明显缓解，汗出恶风，全身烘热，面部肌肉僵硬，四肢酸楚麻木等诸症基本消除，大便正常，舌淡红、苔薄，脉细，守前方七剂，如上调护。 按：更年期综合症如同于“脏躁症”，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。年近七七，肾气渐衰，肝肾亏虚，冲任二脉虚惫，精血不足，阴阳失调，心肝失养，则心烦失眠，胸闷心悸，阴血不足，营阴暗耗，营弱卫强，营卫失调，肌腠失濡，则全身烘热，汗出恶风，四肢酸楚，面肌僵硬，舌淡红、苔薄，脉细，仍气血不足之证。治以养心敛肝，和中缓急，调和营卫，“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，故方取甘麦大枣汤，酸枣仁汤，桂枝汤合方为治。方中炙甘草甘润缓急，小麦甘微寒补益心气；大枣、白术益脾养血敛汗；酸枣仁养肝阴安心神；当归、白芍、川芎养血敛阴，除燥热；龙骨、牡蛎收敛止汗，重镇安神；郁金解郁安神；桂枝汤以桂、芍之相须，姜、枣之相得，合甘草之调和营卫，滋阴和阳，刚柔相济，并行而不悖。全方阴阳并调，气血双补，显合方为治之奇效。  

  吴某某，女，23岁，大学生，以皮肤搔痒，大小不等风疹团，舌红苔薄黄，脉滑数。缘于素体湿热蕴郁，风寒之邪束表，营卫不和，瘀肤发疹，以麻黄连翘赤小豆汤加减而取效。 反复皮肤搔痒，伴风疹团1个月于2023年4月10日就诊。 初诊：证见皮肤剧烈搔痒，肌肤灼热，抓之即见大小不等风疹团，形态呈类圆形，持续数小时自然消退，消退后不留痕迹，肌肤散在发作，一天发作数次，无呕吐、腹痛、腹泻，无发热，纳可，二便调。察其风团苍白色，周围有红晕，呈类圆形或不规则状，舌红苔薄黄，诊其脉弦滑，皮肤划痕症阳性。患者缘于岭南地区旅游后作，服抗过敏西药症状无改善而求诊。此仍素体湿热蕴郁，遇感而发，风寒之邪束表，营卫不和，瘀肤而发疹，方拟麻黄连翘赤小豆汤加减。 处方：生麻黄10g，连翘15g，杏仁10g，赤小豆30g，桑白皮15g，生姜6g，荆芥10g，薏苡仁30g，防风10g，刺蒺藜10g，鸡血藤15g，大枣10g 炙甘草5g。三剂，水煎服，日服一剂。避风寒，远离花草，忌辛辣、生鲜、冰冷、酒之品。 二诊：服用前方后皮肤搔痒有所缓解，肌肤灼热，风疹团减少，消退较快，纳可，二便调，舌红苔薄黄，脉滑。守原方，五剂。如上调护。 三诊：服用前方后皮肤搔痒明显好转，肌肤灼热，抓之可起风疹团，但范围较小，可快速消退，纳可，二便调，舌红苔薄黄，脉滑。守原方，五剂。如上调护。 四诊：服用前方后皮肤搔痒基本消除，未再起风疹团，纳可，二便调，皮肤划痕试验弱阳性舌红苔薄，脉滑。守原方，五剂。如上调护。 按：本案因素体湿热蕴郁，复感风寒，风寒之邪束表，腠理不密，营卫不和，寒湿热瘀于肌肤而见皮肤搔痒，肌肤灼热，发风疹团；舌红苔薄黄，脉滑，仍湿热蕴郁，风寒束表之象。方中以麻黄、生姜、杏仁辛温解表，祛风散邪；连翘、赤小豆、桑白皮、薏苡仁清热利湿；荆芥，防风，刺蒺藜祛风止痒；甘草、大枣甘温和中；鸡血藤行血祛风，“血行风自灭”。诸药协和，外能解表祛邪，内能清热利湿，开鬼门、洁净府兼而有之，使表里宣通，湿热泄越，其病则愈。  

  吴某某，女，46岁，右肋隐痛，恶心呕吐，大便干结，嗳气频繁，舌淡红苔薄黄，脉弦涩。此为肝胆气郁，木郁乘土，湿热内阻之胁痛，方取四逆散和四金汤加减疏肝利胆，清热利湿，理气止痛而取效。 右肋隐痛1年余复作1周于2024年10月17日就诊。 初诊：右肋疼痛隐隐已一年余，有胆结石病史。现症见右肋疼痛拒按，噫气频频，恶心呕吐，饮食不振，察其舌暗红，苔薄黄，诊其右上腹触痛，脉弦涩，此为肝胆疏泄失常，木郁乘土，肝胃不和，湿热壅阻，气机阻滞，法当疏肝利胆，和胃降逆，清热利湿，理气止痛，方拟四逆散加减。 处方：柴胡10g，枳壳10g，炒白芍24g，郁金10g，金钱草15g，鸡内金10g，海金砂10g，生大黄10g，元胡10g，川楝10g，麦芽15g，谷芽15g，甘草6g。五剂，水煎服，日服一剂，调畅情志，清淡饮食。 二诊：服前方后肋痛缓解，噫气除，无呕吐，食欲渐佳，大便已通，舌红苔薄，脉弦。守前方，七剂，日服一剂，如上调护，嘱其疼痛完全消除后，可取四金汤水煎后代茶长期饮服，直至胆石排尽。 按：本案证属肝胆气机郁滞，肝胃不和之胁痛。因郁结少阳，肝失疏泄，肝络失和，胆腑不利，故见右肋疼痛；肝胃不和，气机横逆，胃气不能敛降，故见噫气频作，恶心欲呕；胃气不降，肠腑不通，故大便干结；脉弦涩为气机阻滞不通，苔薄黄不腻则为湿热不著，法当疏肝利胆，和胃降逆，清热利湿，理气止痛，方取四逆散合四金汤加减治疗。方中柴胡、枳壳疏解肝胆郁滞之气，白芍、甘草柔肝缓急止痛，郁金行气活血，疏肝利胆，“六腑以通为用”，方中加大黄通腑以降胃气；合以四金汤意以排胆石，取辨病和辨证相结合之意。胆石症的病机主要是肝胆气滞，湿热壅阻中焦，四金汤在溶石、化石、排石等方面有独特的疗效，方中金钱草甘淡而平，为清利湿热，化石、溶石、排石之要药，本品能促进肝细胞分泌胆汁，肝胆管内胆汁增多，内压增高，奥狄氏括约肌松弛，促使胆汁排出；海金沙甘寒，其性下降，既能通利水道，又能清化湿热；郁金辛苦而寒，为活血止痛，行气解郁，治疗肝胆气滞血瘀之要药；鸡内金甘平，善于消食磨积，既能健脾消食，又能化坚消石。诸药合用，理法完备，相得益彰，具有清热利湿，通里止痛，化石、溶石、排石之功效，不失为一疏肝理气，健脾和胃，利胆化石的良方。    

田某某，女，59岁，农民，以喘咳，喉间痰鸣，舌红苔白，脉弦滑。缘于寒饮郁肺，肺气不宣之哮喘，以射干麻黄汤加减而取效。   反复气喘、咳嗽、咳痰50余年，再发2天于2023年3月2日就诊。 初诊：证见气喘，喉中痰鸣如水鸡声，不得卧，咳嗽，痰多色白清稀，口和，胸闷、乏力，纳可，寐欠安，二便调。察其面色暗红，舌红苔白，诊其脉弦滑。哮喘病史50年，缘于感冒而复作，自服西药症状无改善而求诊。此仍寒饮郁肺，遇感复发，痰阻气道，气触痰升，肺失宣肃所致，法当散寒宣肺，化痰平喘，方拟射干麻黄汤加减加减。 处方：射干10g，蜜麻黄6g，细辛3g，紫菀10g，半夏10g，五味子10g，干姜10g，款冬花15g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，大枣10g 炙甘草5g。三剂，水煎服，日服一剂。避风寒，适劳逸，忌辛辣、生冷之品。 二诊：服用前方后气喘有所缓解，喉中痰鸣减轻，尚不得卧，咳嗽、痰多色白质稀，胸闷、乏力，舌红苔白，脉弦滑。守原方，五剂。如上调护。 三诊：服用前方气喘明显好转，喉中时有哮鸣，能平卧，咳嗽、痰多质稀，乏力，舌红苔白，脉滑。守原方，五剂。如上调护。 四诊：服用前方气喘基本控制，咳嗽时作、痰多质稀，乏力，舌淡红苔薄白，脉滑细。此为肺脾气虚，痰湿内蕴之象，方拟六君子汤和补肺汤加减善后治疗，五剂，如上调护，嘱其加强锻炼，增强体质，防止复发，可于三伏天行“三伏炙”治疗。 处方：党参15g，茯苓15g，白术10g，半夏10g，陈皮10g，黄芪20g，干姜6g，五味子10g，蜜紫菀10g，炙甘草5g。五剂，水煎服，日服一剂。 按：本案因素寒饮郁肺，遇感复发，肺气不宣，故喘咳，痰多质稀；痰阻气道，气触痰升，故喉中痰鸣如水鸡声；舌苔白，脉弦滑，仍寒痰郁阻之象。《金匮要略》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，方中射干消痰开结，麻黄宣肺平喘，干姜、细辛温中散寒行水，紫菀、款冬花降气化痰，陈皮、半夏、茯苓健脾化痰，五味子收敛肺气，甘草、大枣安中，诸药同用，宣肺散寒、降逆化痰，使痰消气顺，散中有收，又不耗散正气。“发时治标，平时治本”，又以六君子汤和补肺汤健脾益肺，补土生金善后调护及行“三伏炙”治疗，寓有“治病求本、未病先防”；“冬病夏治”之意。  

黄某某，女，65岁，家务人员，少腹胀痛，小便短少，口干，怕冷，舌淡红苔薄，脉细。缘于水湿内阻，膀胱气化不利之小便不利。故本案以五苓散加减化气利水，健脾化湿而收效。     少腹胀痛伴小便不利2周于2024年5月就诊。    初诊：证见少腹胀满隐痛，小便短少不畅，无尿频尿痛，口干欲饮，形寒怕冷，纳食减少，大便溏软，日行2次。察其舌质淡红，苔薄，诊其腹软，少腹轻触痛，脉细。行泌尿系B超及尿常规等检查未发现异常。此为脾胃气虚，健运失常，水湿内阻，气机阻滞，膀胱气化不利，法当化气利水，健脾化湿。方拟五苓散加减治之：     处方：茯苓15g ，白术10g，猪苓10g，泽泻15g，桂枝10g，白芍15g，薏苡仁30g，大腹皮15g，炙甘草5g。三剂，水煎服，日服一剂。避风寒，忌生冷寒凉、滑肠之品。     二诊：服用前方后小便量增多，少腹胀满疼痛好转，口干，纳食渐增，形寒肢冷，欲添近被，大便溏软、舌质淡红，苔薄，脉细。守原方加党参15g，干姜10g温中健脾，三剂。如上调护。     三诊：服用前方后少腹胀满疼痛消失，小便正常，纳可，大便成形，但仍形寒怕冷，舌质淡红，苔薄，脉沉细。守原方加巴戟天10g，佐以补肾健脾，鼓舞阳气，五剂。如上调护。 按：经曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”膀胱为水府，小便能够从体内正常排出，有赖于膀胱气化功能的正常。本案脾胃虚寒，健运失常，水湿内阻，故见形寒怕冷，纳食减少，大便溏软，脉细沉；水湿内停，膀胱气化不利，水不下输，津不上布，表现为少腹胀痛，小便不利、口干、舌苔薄白等。五苓散出自《伤寒论》，主要用于治疗太阳表邪未解，内传太阳之腑所形成的太阳蓄水证，其所论述的主要症状是“小便不利”，可伴见“少腹苦里急”、“烦渴”、“汗出而渴”、“欲得饮水”等症状，其中小便不利是最具特征的症状。方中茯苓、猪苓甘淡，淡渗利尿，是利水除湿之要药；泽泻甘寒，渗湿泄热，为利水第一佳品；白术甘温，补脾燥湿，助津四布；桂枝辛温，通阳化气，宣导疏利；加大腹皮、薏苡仁行气化湿利水；芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛。复于原方中加党参、干姜、巴戟天补肾健脾，温阳固中，增强膀胱气化功能治本善后。  

  魏某某，男，67岁，工人，胃脘部胀闷，嗳气，恶心，口苦，舌暗红苔薄黄，脉细弦。缘于脾胃虚弱，健运失常，土虚木乘，枢机不利，胆气犯胃之痞满，以香砂六君子汤和小柴胡汤加减而取效。 胃脘部胀闷反复1年于2023年4月11日就诊。   初诊：证见胃脘部胀闷，嗳气，恶心，口苦，口干，怕冷乏力，纳差，大便正常，察其舌暗红苔薄黄，诊其脉细弦。行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，服西药症状无改善而求诊。此仍脾胃虚弱，健运失常，土虚木乘，肝失疏泄，枢机不利，气机阻滞，郁而化热，胆气犯胃所致，法当健脾益气，疏肝理气，泄木和胃。方拟香砂六君子汤和小柴胡汤加减。   处方：木香6g，砂仁6g，党参15g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，柴胡10g，半夏10g，黄芩10g，大枣10g，生姜6g，炙甘草5g。三剂，水煎服，日服一剂。避风寒，调畅情志，忌辛辣、生冷之品。   二诊：服用前方后胃脘胀闷、嗳气、恶心有所缓解，口苦，纳食渐增，怕冷乏力，舌暗红苔薄黄，脉细弦。守原方，五剂。如上调护。   三诊：服用前方上腹胀闷好转，无恶心、口苦，时有嗳气，纳可，乏力，舌淡红苔薄白，脉细。此为脾胃气虚之象，方拟香砂六君子汤加减善后调护。   处方：党参15g，茯苓15g，白术10g，半夏10g，陈皮10g，大枣10g，木香6g,干姜6g，砂仁6g，炙甘草5g。五剂，水煎服，日服一剂。   按：本案患者脾胃虚弱，健运失常，故见胃脘部胀闷，嗳气，怕冷乏力，纳差；脾胃气虚，运化失权，土虚木乘，肝失疏泄，枢机不利，气机阻滞，郁而化热，胆气犯胃则见恶心，口苦，口干，舌暗红苔薄黄，脉细弦。方中以党参、茯苓、白术、炙甘草、大枣健脾益气；半夏、生姜和胃降逆止呕；陈皮、木香、砂仁理气降逆；柴胡、黄芩疏肝理气、清泄胆腑郁火。“治胃病不理气非其治也”，“治肝可以安胃”，调肝理气仍治胃病之通用之法，全方取小柴胡汤和解枢机，疏肝理气，清泄胆腑郁热，合以香砂六君子汤健脾和胃，二方相合，肝脾同治，培土泄木，合方之中于补益药中加入少味苦寒之品，又寓有《伤寒论》“寒温配伍”之意。