张闽光福建省名老中医药专家传承工作室

高某某，男，48岁，农民，发作性眩晕，舌淡红苔厚白腻中微黄，脉弦滑。缘于痰浊中阻，上蒙清窍之眩晕。故本案以半夏白术天麻汤加减健脾化痰，熄风止眩而收效。 发作性眩晕1年余于2023年12月10日就诊 初诊：证见发作性眩晕，头重昏蒙，伴视物旋转，耳鸣如蝉声，恶心呕吐，纳少多寐，大便溏软。察其形体肥胖，舌质淡红，苔厚白腻中微黄，诊其脉弦滑。曾就诊某综合性医院，血压正常，行颅脑CT、颈椎X线片等检查未见异常，而诊为美尼尔氏综合征，予西药治疗，效差，未根治，时有发作。此为痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升之证，法当化痰祛湿，健脾和胃，熄风止眩晕，方拟半夏白术天麻汤加减治之。 处方：：天麻12g、茯苓15g、白术10g、半夏10g、陈皮10g、泽泻30g、双钩12g、蔓荆子10g、僵蚕10g、生石决明20g、甘草3g。五剂，水煎服，日服一剂。适劳逸，调畅情志，饮食有节，忌滋甘肥厚之品。 二诊：服前方后眩晕缓解，头重，昏蒙不眩，时有耳鸣，无呕吐，纳食渐增，大便溏软，舌淡红苔薄白腻，脉弦滑。守原方去僵蚕，加苡仁24克，五剂，水煎服，日服一剂。如上调护。 三诊：：服前方后眩晕已止如常人，耳鸣消除，纳食正常，大便正常，舌淡红苔薄白，脉弦滑。守原方去僵蚕，加苡仁24克，五剂，水煎服，日服一剂。如上调护。此后续以健脾和胃  燥湿祛痰法，守前方加味巩固治疗。 按：“无痰不作眩”，本案恣食肥甘，或劳倦伤脾，健运失司，脾不散精，聚液为湿，痰湿中阻，清阳不升，风痰上扰，蒙蔽清窍，故见眩晕耳鸣，头重昏蒙，呕吐纳少，舌质淡红，苔厚白腻中微黄。故方中以天麻熄风化痰，陈皮、半夏健脾燥化痰，白术、苡仁、茯苓健脾化湿，《金匮要略》有云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，大剂量的泽泻有利水湿、泻相火之功，而使心下之水不致上冒而止眩；经曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕之病与肝关系最为密切，本案虽为脾失健运，痰湿中阻，清窍失养之证，然“土壅木郁”，肝失条达，日久风阳易动，挟痰上扰清窍，故方中配以双钩藤、生石决明、僵蚕、蔓荆子协同天麻平肝熄风之功。  

    薛某某，男，63岁，退休教师，胸中闷痛，夜间频发，口干口苦，腹胀嗳气，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。缘于厥阴风木，阴尽阳生，阴阳不相顺接，上热下寒，故予以温脏泄热、寒热并调之乌梅丸而取效。 胸中闷痛阵作1年余，再发1个月于2025年03月03号就诊。 初诊：反复胸中闷痛阵性，以凌晨4时为主，口干口苦，脘腹胀闷，嗳气频频，无反酸烧心，夜寐欠佳，二便调。察其舌质红，苔薄黄，诊其脉弦滑。曾查心电图、冠脉造影未见明显异常；电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、食管炎、HP阳性，并予西药抑酸、抗HP及调节胃-食道动力等治疗，几无疗效；转投中医，给予清热化痰、宽胸散结、活血化瘀等治疗，诸方不效。思之，此病作于丑寅时，系厥阴肝木为病，阴阳不相顺接，上热下寒，痰热结胸所致，法当温脏泄热、寒热并调，交顺阴阳，佐以化痰散结，方拟“乌梅丸”加减治之： 处方：乌梅15g，细辛3g，桂枝10g，黄连10g，黄柏10g，当归10g，党参10g，制附子5g，川椒3g，干姜10g，半夏10g，瓜蒌15g，丹参15g。五剂，水煎服，日服一剂。嘱其舒畅情志，禁食辛辣、生冷、油腻及厚味之品。 二诊：胸痛缓解，夜间无发作，无腹胀、嗳气等不适，夜寐渐佳，口干口苦。舌红，苔薄黄，脉弦滑。效不更方，守上方七剂，如上将息。 三诊：诸症悉除，舌淡红、苔薄，脉弦。嘱其自服乌梅丸成药，巩固治疗。 按：《伤寒论》328条：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。本案辨治思路取之于厥阴病时相，盖丑寅卯时为阴阳交接点，厥阴为阴尽阳生之脏。肝为刚脏，内寄相火，心包亦有相火。当肝寒时，阳气馁弱，肝失升发、舒达之性，则肝气拂郁，而胸痛，痛之有时；复相火妄动，上逆胸中，煎津为痰，痰热搏结胸中，气机郁滞，不通则痛，故见胸痛、口干口苦、舌红苔薄黄、脉弦滑；脾胃阳虚，肝木横逆犯胃克土，故见腹胀、嗳气。此为厥阴肝木为病，阴阳不相顺接，上热下寒，痰热结胸所致。《伤寒论》云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，柯韵伯在《伤寒来苏集》注疏厥阴病提纲时则说：“太阴厥阴，皆以里证为提纲，厥阴为阴中之阳也。按两阴交尽，名曰厥阴，阴尽而阳生，故又名之绝阳”；且厥阴提纲证应用“乌梅丸主之，可以除蛔，亦可以止利。”乌梅丸是仲景治厥阴病厥热胜复，寒热错之主方，方中乌梅为君，敛肝熄风；臣以附子、干姜、椒目、桂枝、细辛，辛热以助其阳，温以祛寒；黄连、黄柏之苦寒以坚其阴，清以泻热，佐以人参、当归之甘味温益脾胃，调和气血，培土升木。全方集酸甘苦辛，大寒大热之品于一体，酸收熄风，辛热助阳，酸苦坚阴，寒热温凉，温清敛补，攻补兼施，诸药配伍，调理阴阳寒热虚实，使之归复于平和。可见仲景立方独具匠心。  

   薛某某，女，45岁，农民；慢性腹泻，舌红苔黄厚，脉沉细。缘于中焦虚寒，湿浊内盛，郁而化热引起的泄泻，故本案以连理汤温中补虚、清热化湿、寒热并用而收效。   慢性腹泻2年于2022年5月就诊。    初诊：证见反复腹泻，大便溏软，日行5-8次，无粘液血便，伴畏寒怕冷，腹胀，肠鸣，消瘦，口淡，纳可，小便黄。察其舌质红，苔黄厚，诊其腹软，无肿块，无触痛，脉沉细。曾就诊某综合性医院，行胃镜、结肠镜、腹部脏器B超及血常规、生化、甲状腺功能等检查未发现异常，并多方行中西药治疗，效差。此为脾胃阳虚，湿浊内蕴，郁久化热，寒热错杂所致，法当温中补虚，清热化湿。方拟连理汤加减治之：    处方：黄连10g、党参15g、白术10g、干姜10g、炙甘草5g、茯苓15g、炒扁豆15g、芡实15g、薏苡仁30g、藿香10g、防风10g。三剂，水煎服，日服一剂。避风寒，忌辛辣、生冷、酒、滑肠之品。特殊医嘱：嘱其服中药后，啜热稀粥，以助药力。    二诊：服用前方后腹泻、腹胀有所好转，大便相对成形，日行3次，怕冷，肠鸣，纳可，小便调，舌质红，苔薄黄，脉沉细。守原方，五剂。如上调护。    三诊：服用前方后腹泻、腹胀好转，大便日行3次、成形，怕冷，纳可，小便调，舌质淡红，苔薄白浊，脉沉细。此乃热邪已清，但仍有湿浊困脾，故前方去黄连，防风，加砂仁5g，炒淮山15g。五剂。调护如上。    四诊：：服用前方后腹泻、腹胀消除，大便正常，日行1-2次、成形，怕冷，纳可，小便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。此乃中焦虚寒之象。故嘱其服理中丸善后。    按：本案素体脾胃虚寒，健运失调，升降失常，湿浊内生，“湿胜则濡泄”，然湿浊久郁则化热，致舌质红、苔黄厚之寒热相搏征象，方中党参、白术健脾补胃，干姜温胃散寒，黄连清热燥湿，炙甘草缓中和胃，茯苓、炒扁豆、芡实、薏苡仁、藿香醒脾化湿，防风祛风散寒。依其舌象的变化，辨其湿热已除，取参茯白术散健脾化湿之意，增强化湿之力度，后以理中丸温中散寒治其本。本案脾胃虚寒为其本，兼有湿热内蕴，若仅只温中补虚，恐碍其湿，助其热；而仅清热化湿，又恐苦寒之品损中焦之阳，故取寒温并用之法而为之。因此，临证处方，当谨察其舌脉，随证治之，思寒温并用之妙。    

洪某某，男，52岁，渔民，经常性脱发，伴多处秃发斑，舌红苔少，脉沉细弦。缘于肝肾阴虚、精血虚损之斑秃。故本案以内服二至丸加减滋补肝肾，养阴补血、外涂生发液而收效。 经常性脱发，伴多处秃发斑1周于2023年11月15日就诊 初诊：证见平素经常性脱发，近一周加剧，多处秃发斑，无搔痒，伴夜寝不安，头昏头痛，心悸、疲乏无力，察其头发稀疏细软，干燥无光泽，头顶部及两侧可见三处圆形秃发斑，患部皮肤正常，舌质红，苔少，诊其脉沉弦细。此为肝肾阴虚、精血虚损，头发失荣，发枯而脱之斑秃。治以二至丸加减滋补肝肾，养阴补血，外涂生发液。 处方一：女贞子12g、旱莲草12g、生地黄12g、何首乌12g、兔丝子10g、当归10g、甘杞15g、黑芝麻25g、生黄芪18g、侧柏叶10g。五剂，水煎服，日服一剂。适劳逸，调畅情志、忌生冷、辛辣、酒等刺激性食物肥腻之品 处方二：生发液：鲜侧柏叶 80g、诃子15g、补骨脂15g、桂枝尖15g、诸药浸入75%酒精250毫升，4日后，去渣取液，用纱布或棉签涂擦斑秃处，每日2-3次。 处方三：新鲜侧柏叶150g，适量清水煎煮五分钟，去渣取汤液洗头，隔日1次 二诊：11月28日就诊，诉因工作繁忙，复自服上方五剂，同时按上法洗头及涂药，现可见斑秃处长出细毛，头晕，心悸、乏力好转，舌质红，苔薄，脉沉细。八剂，水煎服，日服一剂。依上法续鲜侧柏叶煎汤洗头、生发液涂擦斑秃处。以此反复治疗三周，斑秃之处均长满头发，无再脱发，其它症状明显好转。 按：肾藏精，其华在发，头发的生长与脱落、润泽与枯槁，不仅依赖于肾中精气之充养，且“发为血之余”，亦有赖于血液的濡养，本案中年男性，未老先衰，头发枯萎脱落、伴夜寝不安，头昏头痛，心悸、疲乏无力，舌质红，苔少，脉沉弦细，此为肝肾阴虚、精血虚损，头发失荣，发枯而脱。故以滋补肝肾，养阴补血之法，方中以女贞子、旱莲草、生地黄、甘杞、黑芝麻滋阴补肾；兔丝子补阳益阴，阳中求阴；何首乌、当归、生黄芪益气补血；侧柏叶苦寒，入肝经，肝主风，主藏血，能凉血乌发，《日华子本草》有 “烧取汁涂头，黑润髭发”之说，外用侧柏叶治脱发须生用，且外用方中加补肾壮阳之补骨脂、桂枝尖气味辛温，有引阳出阴之能，通达内外使，与诃子一散一收，通达内外，促进头发生长。  

赵某某，男，36岁，工人，胸骨后烧灼感，反酸，大便稀溏，舌暗红苔黄厚，脉细弦。缘于湿热郁遏中焦，木从火化，枢机不利，胃失和降之吐酸，以半夏泻心汤和左金丸加减而取效。   胸骨后烧灼、反酸反复半年于2023年5月20日就诊。 初诊：证见胸骨后烧灼、反酸，嗳气，纳可，大便稀溏，日行 2次，察其舌暗红苔黄厚，诊其脉细弦。行胃镜检查示：食管下段糜烂性炎症，拟“反流性食管炎”，服西药治疗症状反复无改善而求诊。此仍脾胃气虚，健运失常，湿浊内生，郁而化热，湿热壅滞中焦，肝失疏泄，木从火化，枢机不利，胃失和降，法当辛开苦降，清热燥湿，和胃降逆，以半夏泻心汤和左金丸加减而取效。 处方：半夏10g，黄芩10g，黄连10g，干姜10g，党参15g，吴茱萸6g，苏梗10g，海螵蛸 15g，大枣10g，炙甘草5g。三剂，水煎服，日服一剂。忌辛辣、茶酒、酸甜之品。 二诊：服用前方后胸骨后烧灼感、反酸有所缓解，纳可，大便正常，舌暗红苔黄，脉细弦。守原方，五剂。如上调护。 三诊：服用前方服用前方后胸骨后烧灼感、反酸明显好转，纳可，大便正常，舌暗红苔黄，脉细弦。守原方，五剂。如上调护。 四诊：服用前方服用前方后胸骨后烧灼感、反酸基本好转，纳可，大便正常，舌红苔薄黄，脉细弦。守原方，五剂。如上调护。 按：《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于酸”。本案此仍脾胃气虚，健运失常，湿浊内生，郁而化热，湿热 壅滞中焦，肝失疏泄，木从火化，肝火犯胃，胃失和降，则见胸骨后烧灼感、反酸，嗳气，脾虚湿阻，清浊不分，故见大便稀溏；舌暗红苔黄厚，脉细弦仍湿热中阻，气机不畅之象。方中以半夏为主药，和胃降逆止呕，干姜辛温散寒；和半夏相配，有辛开散结之功；黄芩、黄连苦寒清热燥湿，降逆和胃，且有苦降泄满之效，四药相合，辛开苦降，寒热互用，阴阳并调，更佐人参、炙甘草、大枣补益脾胃，助其健运之功；吴茱萸配黄连泄木和胃，佐以海螵蛸制酸。本方辛开、苦降，甘调并用，寒热互用，大有和解中焦枢机之功效。    

  刘某，男，54岁，工人，阵发性头面颈部烘热，胸中烦闷，大便干结，舌暗红苔薄黄，脉弦滑。缘于肝胆实火，火性上炎，循经上扰之头面烘热。故本案以龙胆泻肝汤和栀子豉汤加减泻肝胆实火，清胸中烦热而取效。 阵发性头面颈部烘热，胸中烦闷10年于2024年5月就诊。 初诊：证见头面颈部阵发性烘热，但面部皮肤如常无潮红，发作时自觉胸中烦闷不舒，伴见口苦，小便黄，大便干结，1周1次，纳食正常，无头晕头痛，无胁胁疼痛。察其舌质暗红，苔黄，诊其脉弦滑。每次发作均以冷水扑面，能稍作缓解。慢性乙肝病史，长期服恩替卡韦治疗。此为肝胆实火，热郁胸膈，火性上炎，循经上扰所致，法当泻肝胆实火，清胸中烦热，方拟龙胆泻肝汤和栀子豉汤加减治之：  处方：龙胆草15g，黄芩10g，山栀子10g， 泽泻12g，通草10g，车前子10g，当归10g，生地黄10g，柴胡10g，生甘草5g，淡豆豉10g，牛膝6g，白菊花10g。三剂，水煎服，日服一剂。适劳逸，调畅情志。     二诊：服用前方后自觉三天未发作，口苦，尿黄，大便已通，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。守原方，五剂，二日服一剂，如上调护。     三诊：服用前方十天后复诊，诸症未作，大便正常，小便调，舌质暗红，苔薄，脉弦。虑其病史较长，易为龙胆泻肝丸，每次6g，一日两次，善后治疗。 按：本案素体肝胆火盛，火性上炎，气血循经上壅头面清窍，故觉头面颈部阵发性烘热；火（热）郁于胸膈，则胸中烦闷不舒；肝热夹胆火上乘，故口苦；肝火犯胃，肠腑积热，津液耗伤，故见尿黄、大便干结；舌暗红、苔黄，脉弦滑，仍肝胆火盛之象。龙胆泻肝汤出自《医方集解》，具有泻肝胆实火，清下焦湿热的功效，方用龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为本方泻火除湿两擅其功的君药；黄芩、栀子具有苦寒泻火之功，为臣药；栀子苦能涌泄，寒能胜热，导热下行从小便出，除上焦胸膈之郁火；泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排除；肝主藏血，肝经有热，本易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用生地、当归滋阴养血，以使标本兼顾；方用柴胡，是为引诸药入肝胆而设；方中加香豉宣透解郁，合栀子为栀子豉汤，取自《伤寒论》“……而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”；白菊花平肝降火；牛膝引血（火）下行；甘草有调和诸药之效。综观全方，是泻中有补，利中有滋，以使火降热清，湿浊分清，循经所发诸证乃除。病史迁延需久治，“丸者缓也”，故易汤为丸巩固疗效。  

吴某某，女，70岁，家务，颜面浮肿，全身酸重，脘腹胀闷，泛恶欲吐，大便溏泄，舌红苔白腻，脉濡缓。缘于脾胃湿阻，水谷不分，水湿泛滥之水肿。故本案以胃苓汤加减祛湿和胃，行气利水而收效。 颜面浮肿3天伴脘腹胀闷、大便溏泄于2024年3月就诊。    初诊：证见颜面浮肿，全身酸重疼痛，脘腹胀闷，泛恶欲吐，不思饮食，大便溏泄，日行4次。察其舌质红，苔白腻，诊其腹软，无触痛，脉濡缓。曾作二便常规、生化、消化系、泌尿系B超等检查未见异常。此为脾胃受冷，湿浊阻滞，水谷不分，水湿泛滥之证，法当祛湿和胃，行气利水，方拟胃苓汤加减治之：    处方：苍术10g、厚朴10g、陈皮10g、茯苓15g、白术10g、桂枝10g、泽泻15g、猪苓10g、薏苡仁30g、羌活10g、炒扁豆15g、甘草5g。三剂，水煎服，日服一剂。避风寒，忌辛辣、生冷、酒、滑肠之品。     二诊：服用前方后颜面浮肿有所消除，全身酸重疼痛好转，脘腹胀闷，时有欲吐，纳少，大便溏软，日行二次，舌质红，苔白滑，脉濡缓。守原方，五剂。如上调护。     三诊：服用前方后颜面浮肿、全身酸重疼痛消除，脘腹胀闷好转，无呕吐，纳食渐增，大便正常，舌质红，苔白，脉细。守原方去炒扁豆，羌活，五剂。如上调护。 按：南方多水湿，本案寒湿之气损伤脾胃，脾失健运，水湿内盛，内外交搏，泛滥肌肤，故见颜面浮肿，全身酸重疼痛；湿浊阻滞，气机不畅，升降失常，胃失和降，则脘腹胀闷，泛恶欲吐，不思饮食；“湿盛则濡泄”，湿走肠间，水谷不分，故见大便溏泄；舌红苔白腻，脉濡缓，仍水湿内蕴之象。故以胃苓汤温中健脾，祛湿和胃，行气利水治之。方中五苓散以泽泻为直达膀胱、渗湿利水；辅以茯苓、猪苓之淡渗、增强利水蠲饮之功；佐以白术健脾以助运化水湿之力；更佐桂枝、一则外解太阳之表、一则温化膀胱之气，五药合方、则水行气化、表解脾健、且有“利小便实大便”之意，合平胃散中的苍术、陈皮、厚朴燥湿和胃，同时厚朴尚有行气作用；加薏苡仁增强淡渗利湿之功，合羌活助五苓散外解大阳表湿之力，两种治疗方法的结合既能祛湿和胃，恢复脾胃的功能，又能行气利水，祛除水邪，达到表里同治的目的。  

  黄某某，女，31岁，公务员，右胁疼痛，干咳，畏寒，舌暗淡苔薄，脉细弦。缘于少阳经受邪，枢机不利之少阳不和兼太阳表证。故本案以小柴胡汤和解少阳，条畅枢机，通达营卫而收效。   右胁闷痛伴畏寒、干咳5天于2023年1月就诊。  初诊：证见右胁胀闷隐痛，畏寒，无发热，无汗出，干咳无痰，口干，无头痛，无全身酸痛，无鼻塞流涕，纳可，二便正常。察其舌质暗淡，苔薄，诊其腹软，右胁无触痛，脉细弦。曾就诊某医院，行腹部脏器B超及肝功能、血常规等检查未发现异常。此为太阳中风，邪传少阳，少阳枢机不利，而太阳邪气未罢之证，法当和解少阳，条畅枢机，畅达三焦，通达营卫。方拟小柴胡汤加减治之：  处方：柴胡15g、党参15g、半夏10g、生姜10g、黄芩10g、大枣10g、炙甘草5g、郁金10g、元胡10g、川楝10g。三剂，水煎服，日服一剂。避风寒，适劳逸，调畅情志。  二诊：服用前方后右胁闷痛明显好转，无畏寒，稍咳，口和，舌质淡红，苔薄，脉细弦。守原方，三剂。如上调护。    按：“有一分恶寒，即有一分表证”，本案是在太阳病的病程中，邪气传入少阳，出现右胁胀闷隐痛，干咳等少阳病的小柴胡汤证。《伤寒论》：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这是本案的审证原则。小柴胡汤七味药是由三组药配合而成，其一，柴胡配黄芩柴胡味苦微寒，气质轻清，疏散少阳经中之邪，又有疏理少阳气郁的功效；黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑郁火，二药相合，疏清并行，经邪外解，气郁得达，枢机因而条畅通利。其二，半夏配生姜，两药皆味辛，以其辛散，可以助柴胡疏通气郁，又能调和营卫而达表。其三，人参、甘草、大枣为脾胃之药，三药在柴胡的引领下，可以扶少阳正气以祛邪，有助正祛邪的作用。本案方中加入元胡、川楝、郁金增强疏肝理气，条畅气机之功效。因此，小柴胡汤是和解少阳之祖方，具有和解少阳，调理肝脾，协调阴阳之功效，不论外感、内伤诸病，只要其病机相同，均可运用本方治之。      

  吴某某，女，74岁，家务，上腹绞痛，连及右胁，恶心呕吐，小便色黄，大便不通。舌红苔黄，脉弦。缘于邪郁少阳，肝胆气滞，郁而化热，热结阳明，故予以和解少阳，内泻热结之大柴胡汤加味而取效。 右中上腹阵发性绞痛2天于2025年04月15日就诊。 初诊：右中上腹剧痛，恶心呕吐，口干，纳差，夜寐欠安，小便色黄，大便干结。察其舌红苔黄，诊其右中上腹触痛，右胁叩痛，脉弦。查血常规：WBC：1.26*10^9/L ↑，CRP：96mg/L↑，上腹部CT提示：“胆石症伴急性胆囊炎”。既往有“胆石症伴胆囊炎”史。邪郁少阳，肝胆气滞，郁而化热，热结阳明，阳明腑实，当治以和解少阳，内泻热结，取方大柴胡汤加味治之： 处方：柴胡10g，枳实10g，黄芩10g，半夏10g，生大黄10g，白芍15g，生姜10g，大枣10g，金钱草15g，郁金10g，鸡内金15g，海金沙10g，甘草5g。三剂，水煎服，日一剂，嘱其禁食辛辣燥热及油腻厚味之品。 二诊：患者解黄色秽臭稀便数次后，腹痛明显缓解，无再恶心及呕吐，纳寐可，小便黄。舌红，苔薄黄，脉弦。考虑气机未尽畅，邪热未尽除，攻里不远寒，故于原方基础上加咸寒的芒硝以通腑邪热，使大便得下，胃气得通，气机畅达，故守上方加芒硝20g  三剂，日1剂，如上法将息。 三诊：腹痛基本缓解，纳寐可，二便调。舌淡红，苔微黄，脉微弦。续予原方去生大黄、芒硝，七剂，日1剂，如上法将息。 按：此为少阳阳明合病。伤寒论》云：“太阳病，过经十余日……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤，下之则愈。”本案病由邪郁少阳，肝胆气滞，郁而化热，肝胆热盛，热结阳明，燥屎内结，不通则痛，故作腹痛、大便干结；枢机不利，胆胃不和，故见恶心呕吐；舌红苔黄、脉弦，仍少阳阳明合病，里热炽盛之象。故治以和解少阳，内泻热结。《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”有是证，用是方，故投以“大柴胡汤”加味而取效。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，“六腑以通为用”加芒硝泻下热结助大黄通腑以降胃气；芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。辅以海金砂，金钱草清理胆腑久羁之湿热，合以鸡内金郁金尚有四金汤之意以排胆石，寓有辨病和辨证相结合之意，体现经方与时方相结合，师古不泥古的治疗理念。  

     魏某某，女，70岁，夜寐不安，寐中多梦，心烦易怒，时有腹胀，大便干结，舌红苔薄黄，脉弦细，此仍痰热扰心之不寐，治以清化痰热，解郁安神，方拟黄连温胆汤加减而取效。 夜寐不安，心烦多梦伴大便干结半年余2024年10月24日就诊。 初诊：症见夜寐不安，寐中多梦，心烦易怒，口干欲饮，时有腹胀，大便干结，三天一解，纳食正常，小便调，无胸闷心悸，无头晕头痛，察其舌红苔薄黄，诊其脉弦细，此仍肝胆失疏泄，气郁化火，肝木侮土，脾失运化，痰湿内生，痰火相兼，上扰心神，法当清化痰热，解郁安神，拟黄连温胆汤加减治之。 处方：黄连6g，枳实10g，竹茹15g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，酸枣仁30g，合欢皮15g，郁金10g，女贞子10g，旱莲草10g，决明子15g，甘草5g。五剂，水煎服，日服一剂。适劳逸，调畅情志。 二诊：服上方后失眠有所改善，多梦，口干，大便已解，日行一次，舌红苔薄黄，脉细弱，守前方加远志9g，五剂，日服一剂，如上调护。 三诊：服前方夜寐较安，梦少，口和，大便正常，舌红苔薄，脉弦细，守前方去决明子，女贞子，旱莲草，加白芍15g，茯神15g。七剂，日服一剂，如上调护。 按：本案症属气郁痰热，内扰心神之不寐。心主神，肝藏魂，胆主决断，肝胆抑郁，气郁化火，炼液成痰；木强土弱，肝木侮土，脾失运化，痰液内生，痰火相搏，上扰心神，故夜寐不安；肝不藏魂则寐中多梦；心肝火旺，则心烦易怒；肝木侮脾，气机不畅，则腹胀时作；大便干结，舌红苔薄黄，脉弦细为肝胆火旺，痰热内扰所致，失眠的治疗“当以调和阴阳，通其营卫，补其不足，泻其有余为要。”故治以疏肝解郁，清热化痰，安神定志为法，取黄连温胆汤加减治之。方中竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、甘草健脾化痰；黄连清心除烦；合欢皮、郁金疏肝解郁；酸枣仁养心安神；“肝体阴用阳”，以二至丸养肝柔肝；决明子平肝润肠通便；后加远志化痰定志，茯神宁心安神；恐二至丸滋腻太过，且大便已通，故易决明子、旱莲草、女贞子加白芍养肝柔肝，全方辨治准确，主次分明，确有奇效。  

  傅某某，男，66岁，退休工人，脐下悸动不宁，舌质淡红，苔薄，脉沉。缘于阳虚不能制水，水饮内动所致的脐下筑筑然欲作奔豚，以通阳利水、补土降逆之茯苓桂枝甘草大枣汤加减而取效。 脐下悸动伴腹胀10天于2025年1月7号就诊。 初诊：脐下悸动，下腹胀闷，嗳气频频，恶心欲呕，纳少，寐可，二便尚调。察其舌质淡红，苔薄白，诊其腹部濡软不痛、脉沉。电子胃镜：慢性浅表性胃炎，腹部彩超：左肾多发性囊肿，右肾小结石。曾服中、西药物治疗不效。此为心脾阳虚，下焦水气欲乘虚上冲之欲作奔豚证，法当通阳利水，温化水饮，补土降逆，方拟茯苓桂枝甘草大枣汤加减治之： 处方：茯苓15g，桂枝10g，黑枣10g，炙甘草5g，猪苓10g，泽泻20g，白术10g，生牡蛎20g。三剂，水煎服，日1剂，嘱其禁食生冷、油腻及厚味之品。 二诊：脐下悸动及下腹胀闷明显缓解，无再嗳气及恶心，纳增，寐可，二便调。舌质淡红，苔薄，脉沉。既效，守前方去白术，加陈皮、半夏、枳实、竹茹以加强下气、化痰之功。 处方：茯苓15g，桂枝15g，黑枣10g，炙甘草5g，白术10g，陈皮10g，半夏10g，枳实15g，竹茹15g，猪苓10g，泽泻20g，生牡蛎20g。五剂，水煎服，日1剂。上法将息。 三诊：诸症悉除，舌淡红苔薄，脉沉。守前方三剂巩固疗效。 按：《伤寒论》65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。此案为阳虚欲作奔豚之证，由于下焦素来蓄有水饮，复因年老体衰，心脾阳虚，不能镇摄下焦水气，水火不相济，水饮内动，欲乘虚上冲，但欲冲未冲，故见脐下筑筑然悸动不宁；脾虚失健，水饮不运，升降失常，气机不畅，故见腹胀、嗳气、恶心；舌质淡红，苔薄，脉沉仍阳虚之征。水饮本为阴邪，需得温药以化之，《伤寒论》云：“病痰饮者，当以温药和之”，故立以通阳利水，温化水饮，补土降逆之法，方取茯苓桂枝甘草大枣汤治之。方中茯苓强心利水，桂枝温阳平冲降逆，二者相配，畅达三焦，通阳利水，遏制奔豚之将作，大枣、甘草甘温健脾，培土制水；加用泽泻、猪苓、白术寓有五苓散之意，增强健脾通阳利水之功；牡蛎重镇降逆；陈皮、半夏、枳实、竹茹健脾、理气、化痰，寓有二陈汤之功，乃临证随方遣药之活法。本案正确把握病机，随证遣方，标本兼治，故得鼓桴之应。  

杨某某，女，39岁，干部，面色苍白、神疲乏力、心悸头晕，舌质淡，苔薄，脉沉细，缘于脾肾两虚，气血亏虚。故本案以五味异功散加温补脾肾之品收效。 面色苍白、神疲乏力、心悸头晕2个月于2023年9月18日就诊 初诊：证见面色苍白、神疲懒言、心悸乏力，头晕眼花，动则自汗，腹胀恶心，口淡纳差，大便溏软，夜尿频数，闭经三个月。察其形体消瘦，面色苍白，精神萎糜，言语低微，舌质淡，苔薄白，按其腹软，诊其脉沉细。7月份因胃癌手术化疗，出现体力明显下降，心悸、恶心呕吐等症状，且白细胞降至3300/MM，终止化疗。此为因病致虚，脾肾两虚，气血亏虚之虚劳。方拟五味异功散加温补脾肾之品治之。 处方：黄芪24g、党参18g、茯苓15g、白术10g、陈皮10g、鸡血藤15g、黄精15g、巴戟天10g、生淮山18g、兔丝子10g、甘草3g、五剂，水煎服，日服一剂。避风寒，适寒温，慎起居，适劳逸，注意休息，调畅情志，调理饮食，饥饱有常，以富有营养易消化为主，忌生冷不洁、辛辣及过于厚味滋腻之品。   二诊：服前方后上述诸症状有所好转，食欲进步，自汗明显减少，舌质淡，苔薄白，脉沉细。守原方，五剂，水煎服，日服一剂。   三诊：精神有所好转，头晕乏力，无腹胀恶心，纳食正常，二便正常，白细胞升4500/MM舌质淡，苔薄白，脉沉细。续以原方补肾健脾、益气补血治疗十几次，半年后体质基本恢复，全身体检相关指标未发现异常，已能正常工作。 按：本案因诸多病因致脾胃受伤，运化失常，失治误治，病情迁延，气血瘀结，痰瘀互结，日渐成积，复因手术化疗攻伐太过，脾胃亦损，因病致虚，脾胃阳虚，健运失司，气血生化无源，故见面色苍白、神疲懒言、心悸乏力，头晕眼花，动则自汗，腹胀恶心，口淡纳差，大便溏软；病深及肾，肾中精气亏虚，故见夜尿频数，闭经，脉沉细。本案虽表现一派脾胃气虚、气血不足之征象，然久病致虚，“上损及下”，其病机当为脾肾双亏引起的虚劳。“虚则补之”、“损者益之”，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，生命的本元，当重视补益脾肾，使先后天之本不败，脏腑虚损的功能恢复。结合辨证与辨病的原则，方中以黄芪、党参、茯苓、白术、陈皮、生淮山健脾益气，使气血生化有源，如《脾胃论》云：“血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣”；“肾藏精，主骨生髓”，巴戟天、兔丝子、黄精补肾益阴、阴阳双补，促进骨髓的造血功能，鸡血藤苦甘性温，既能活血，又能补血，寓有“新血不生，恶血不去”之意。  

  黄某某，男，36岁，工人，腹泻，腹痛，舌红苔黄厚，脉弦滑。缘于上热下寒，寒热错杂之久利。故本案以乌梅丸加减清上温下，化湿止泻而收效。   慢性腹泻1年余 于2022年7月就诊。   初诊：证见反复腹泻，大便溏软伴粘液，日行8次，，伴腹痛，腹胀，肠鸣，口苦，纳可。察其舌质红，苔黄厚，舌边散在溃疡面，诊其腹软，无肿块，无触痛，脉弦滑。曾就诊某综合性医院，行结肠镜、腹部脏器B超及血常规、生化、甲状腺功能等检查未发现异常，并服多种微生态和调节肠道功能药物，效差。此为上焦湿热，中焦脾胃虚寒，寒热错杂之证，法当清上温下，化湿止泻。方拟乌梅丸加减治之：   处方：乌梅10g、党参15g、细辛3g、干姜10g、肉桂6g冲服，黄连10g，黄柏10g，当归10g，制附子6g，炙甘草5g、茯苓15g、炒扁豆15g、芡实15g、薏苡仁30g、防风6g。三剂，水煎服，日服一剂。忌辛辣、生冷、酒、滑肠之品。   二诊：服用前方后腹泻好转，大便溏软、无粘液，日行4次，时有左下腹胀痛，口腔溃疡有所好转，口苦，肠鸣，纳可，小便调，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。守原方，五剂。如上调护。   三诊：服用前方后口腔溃疡消除，腹泻、大便稀溏、无粘液，日行3次，仍时有左下腹隐痛，肠鸣，舌质红，苔薄，脉弦细。守原方去炒扁豆，加陈皮10g，白术10g，五剂。如上调护。 四诊：服用前方后腹泻、大便稀溏，日行2次，腹痛消除，肠鸣，自觉近期性功能减退，腰酸，舌淡红，苔薄，脉细。此仍脾肾气虚，湿浊内生，当取参苓白术散加巴戟天、金樱子、覆盆子健脾化湿，佐以补肾善后调护治疗。 处方：党参15g、干姜10g、白术10g，陈皮10g，炒淮山15g，巴戟天15g，炙甘草5g、茯苓15g、炒扁豆15g、芡实15g、薏苡仁30g、覆盆子10g、金樱子15g。三剂，水煎服，日服一剂。避风寒，适劳逸，忌辛辣、生冷、酒、滑肠之品。 按：本案患者中焦脾胃虚寒，健运失常，湿浊内生，故见腹泻，腹痛，腹胀，肠鸣；湿浊内蕴，郁而化热，湿热薰蒸上焦，中焦虚寒阻格，湿热不能下达，遂成上热下寒、寒热错杂之证，故而表现口苦，口腔溃疡，舌红，苔黄厚，脉弦滑之象。《伤寒论》：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”方中以乌梅酸甘敛阴涩肠，制附子、干姜、肉桂辛热扶阳以制寒，细辛散寒通阳，党参、当归、扁豆、芡实、薏苡仁、茯苓、炙甘草甘温补养气血，健脾化湿，黄连、黄柏苦寒泄热燥湿，全方诸药酸甘苦辛并投，刚柔相济，寒温互用，清上温下，为治疗寒热错杂之“久利”的要方。      

邱某某，男，36岁，渔民，右胁肋刺痛，入夜更甚，舌暗红瘀斑苔薄微黄，脉沉弦涩。缘于肝郁气滞，瘀血阻滞之胁痛。故本案以旋复花汤加减行气活血，通阳散结而收效。 右胁肋刺痛1年余于2024年4月17日就诊 初诊：证见右胁肋刺痛，痛有定处，入夜更甚，常欲以拳头捣捶其胸而舒，伴胃脘闷痛，口干，纳可，大便干结，2日一行。察其舌质暗红，有瘀斑，苔薄微黄，诊其腹软，无肿块，右胁肋叩击痛，脉沉弦涩。曾就诊某综合性医院，行胃镜检查：慢性浅表性胃炎，B超：肝胆脾未见异常，胸片：双肺未见异常。予中西药治疗，效差，症状仍反复发作。此为肝郁气滞，久病入络，瘀血阻滞之证，法当行气活血，通阳散结，缓急止痛，方拟旋复花汤加减治之。 处方： 旋复花10g、茜草10g、丹参12g、生黄芪18g、元胡12g、川楝12g、瓜络10g、蒲公英24g、生白芍20g、蜜枇杷叶10g、甘草5g  青葱10g后下，五剂，水煎服，日服一剂。调畅情志，忌辛辣、生冷之品。 二诊：服前方后右胁肋刺痛有所缓解，胃脘闷痛，口干欲饮，纳可，大便干结，2日一行，舌质暗红，有瘀斑，苔薄微黄，脉沉弦涩。守原方去黄芪加天花12 g，五剂，水煎服，日服一剂。 三诊：服前方后右胁肋刺痛时有发作，痛有定处，以夜间为主，伴胃脘闷痛，纳可，大便正常。舌质暗红，苔薄，脉沉弦。守初诊方加刺猬皮10g，五剂，水煎服，日服一剂。 四诊：服前方后右胁肋刺痛及胃脘闷痛消失，纳食正常，舌暗红，苔薄脉细弦。立以疏肝理气，调和肝脾，方用四逆散加减,以固其效。 处方：柴胡10g、茯苓15g、枳壳12g、 白术10g、生芍20g、元胡12g、川楝12g、甘草5g、生黄芪18g，五剂，水煎服，日服一剂。 按：本案因肝郁气滞，日久入络，瘀血阻滞，着而不行，故见右胁肋刺痛，痛有定处，入夜更甚，舌有瘀斑，脉沉弦涩，肝失疏泄，土失木疏，气壅而滞，则见胃脘闷痛，木郁化火，耗伤津液，故见口干欲饮，大便干结，舌质暗红，苔薄黄。,此为肝着病，《金匮要略》云：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”，方中以旋复花、瓜络行气通络；茜草、丹参活血化瘀；青葱宣通散结；元胡、川楝理气止痛；生白芍、甘草柔肝缓急；蒲公英入肝经清热泻肝火，配以生黄芪为“芪英饮”之主药，且生黄芪有补肝气之功，促进疏肝理气之效；随方加蜜枇杷叶降气通便，取“肺与大肠相表里”之意。  

    唐XX，女，57岁,农民；“胃癌”手术后20年，反复胃脘部隐痛，舌黯淡苔薄白、脉弦细，电子胃镜诊断：残胃炎；此仍中焦脾虚，土虚木乘，少阳枢机不利之胃痛，以柴胡桂枝加芍药汤加减而取效。   胃脘部隐痛反复不愈20年，再发加剧1年于2023年1月8日就诊。 初诊：证见胃脘部隐痛，腹胀，恶心欲呕，口苦，无口干，神疲乏力，纳差，大便溏软，日行2-3次，小便调，察其面色苍白，舌黯淡苔薄白，闻其少气懒言，诊其腹软，脉弦细。20年前因“胃癌”行手术治疗，术后开始出现反复胃脘部隐痛，1年来胃脘部隐痛发作频繁，多次求诊福建省医科大学附属第二医院，行胃镜检查示：“1.残胃炎；2.吻合口炎”，口服“雷贝拉唑、达喜、莫沙必利、黛力新”等药或中药黄芪建中汤加减治疗，症状无改善而求诊。此仍太阴脾虚，气血不足，土虚木乘，少阳枢机不利所致，法当温中健脾，疏肝和胃。方拟柴胡桂枝芍药汤加减。 处方：柴胡10g、半夏10g、黄芩6g、桂枝10g、大枣10g、炒白芍30、干姜10g、党参15g、枳壳10g、白术10g、炙甘草5g 。三剂，水煎服，日服一剂。避风寒，忌辛辣、生冷、酒、滑肠之品。特殊医嘱：嘱其服中药后，啜热稀粥，以助药力。 二诊：服用前方后胃脘部隐痛有所缓解，仍有口苦，无腹胀，时有恶心，大便相对成形，日行2次，乏力，食欲渐增，舌质舌黯淡苔薄白，脉细弦。守原方，五剂。如上调护。    三诊：服用前方胃脘部隐痛明显缓解，无恶心，口苦减轻，大便成形，日行1-2次、乏力，纳食一般，舌质黯淡苔薄白，脉细弦。前方去枳壳，麦芽15g。五剂。调护如上。 四诊：服用前方胃脘部隐痛基本消除，无恶心，口苦，大便日行1-2次、神疲乏力，面色苍白，纳食一般，舌质淡约苔薄白，脉细。此为脾胃气虚之象，方拟六君子汤和黄芪建中汤善后调护。 处方：党参15g、 茯苓15g、白术10g 、半夏10g、陈皮10g、 桂枝10g、 大枣10g、炒白芍15、干姜6g、黄芪20g、炙甘草5g。五剂，水煎服，日服一剂。特殊医嘱：嘱其服药后，可高丽参6g加米汤，炖服二次，善后调护。 按：本案素体中焦脾虚，健运失调，升降失常，则胃痛、便溏、乏力；然土虚木乘，肝胃不和，胃失和降，致恶心、口苦、舌质黯淡苔薄白，脉细弦之少阳枢机不利征象。本案中虚之人，兼有少阳枢机不利，《伤寒论》279条：“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，故取桂枝加芍药汤，温中补太阴之虚，小柴胡汤和解少阳，疏肝和胃，通胃阳以助气；二方均为《伤寒论》方、合为治疗柴胡体质的寒热错杂剂，这里的“热”是指肝胆郁热，“寒”是指脾脏的虚寒。方中以桂枝汤调和气血，疏通经脉，加重芍药以养血活络，缓急止痛；易生姜为干姜，温中健脾，补太阴脾虚；柴胡、黄芩疏清并行，和解少阳，条达气机； 枳壳理气和胃，助柴胡疏泄条达；党参、、白术、大枣，炙甘草健脾益气；半夏和胃降逆。二方相合，共奏温中补虚，调和肝脾之效。