脾胃不和之泻心汤应用刍议

     作者：张闽光

痞证也叫心下痞证，痞即“否”也，指心下。是指以心下（上腹部、胃脘部）堵塞胀满上下不通的自觉症状。“心下”是脾气上升，胃气和降的必由之路，“心下痞”反映人体的阴阳上下不和，升降不利，脾胃失调。《伤寒论》曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”（151）。痞证的特点为心下堵闷不畅、以手按之则柔软无物，说明内无“有形之邪”，只因脾胃气机壅滞，故云“但气痞耳”。气机痞塞的成因是伤寒误下后，脾胃受损，表邪乘虚入里，或饮食不节，脾胃不和，升降失常，气机痞塞，遂成痞证。仲景在处理寒热虚实食滞等错综复杂的痞证中，提出五泻心汤证的辨证施治方法，如半夏泻心汤治疗“痰气痞”，大黄黄连泻心汤治疗“火热痞”，附子泻心汤治疗“寒热痞”，生姜泻心汤治疗气痞”，甘草泻心汤治疗“客气上逆痞”。其中半夏泻心汤、生姜泻心汤，甘草泻心汤等三个泻心汤是针对脾胃不和而设，是脾胃病常用经方，关于三个泻心汤剂量配伍、临床应用，略述管见。

一、半夏泻心汤证

症状：心下痞塞不适，恶心呕吐，大便溏软，日行两三次，舌苔白腻或薄黄，脉细或弦滑，按之无力。

治法：和胃化痰，调中消痞。

组成：半夏半升，黄芩三两，干姜三两，党参三两，炙甘草三两，黄连一两，大枣十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

体会：半夏泻心汤属于“八法”中的和法。大凡“和解剂”的煎法，皆要“去滓重煎”。旨在调和脾胃升降之气。半夏泻心汤是治疗心下痞的代表方。本证“心下痞”由脾胃阴阳之气不调而起，阴不得阳则生寒，脾寒不升则作泻；阳不得阴则生热，胃热不降则上逆。究其原因，缘于脾胃斡旋无力，枢纽废驰所致。以方测证，本方以半夏为君，合温中暖脾之干姜，辛开以散痞气之结；黄芩、黄连清热降逆，和胃泄满；人参、甘草、大枣甘温调补脾胃之虚，以助长降之力。七药辛苦寒温合和，共奏苦降、辛开、温补之能。作用；黄芩、黄连、半夏与干姜、人参、甘草、大枣共启攻补兼施之功。配伍比例：半夏∶干姜∶黄芩∶人参∶炙甘草∶黄连＝3∶3∶3∶3∶3∶1，大枣十二枚。大多学者认为，经方的应用，必须按原剂量配伍，方能获其奇效。半夏泻心汤寒温搭配适宜，才能达到调和脾胃升降之功，然余认为古今人异、体质强弱、气候环境、饮食结构、生活习惯等诸多不同，临证时，若见舌苔黄厚者，辨识其存在胃热甚于脾寒的份额，若按原方比例处方，恐难即时清泻胃热，可酌情增加黄连的剂量，不必拘于原方剂量，亦不失辨证知机、遣方用药的原则。

二、生姜泻心汤证

症状：心下痞闷，嗳气频频，伴有“食臭”味，大便稀溏，日行数次，本证下利较半夏泻心证为重，腹中肠鸣。可兼伴见胁下疼痛，或者小便不利，下肢浮肿等症，脉沉弦无力，舌苔白滑。

治法：补脾和胃，温散水饮。

组成：生姜、干姜、半夏、黄连、黄芩、党参、炙甘草、大枣。

体会：本方即半夏泻心汤增加一味生姜。此因痞挟水饮，故取生姜之辛健胃消饮散水气。清人吴谦则主张本方应加茯苓以利水饮，言之有理。

三、甘草泻心汤证

症状：心下痞闷胀满，干呕，心烦不得安，腹泻日数十行，腹中肠鸣，水谷不化，,舌质淡，苔薄白，脉濡缓无力。

治法：温补中虚，平抑客气。

组成：炙甘草、党参、大枣、干姜、半夏、黄连、黄芩。

体会：以方测证，本证脾虚较甚，故重用炙甘草，取其补中益气，健运脾胃，扶正祛邪。临证时尚可加用白术，增其健脾之功。

细察三个泻心汤，皆具有“痞”和“下利”等共同症候，其中甘草泻心汤证的“痞”、“利”程度较半夏泻心汤、生姜泻心汤证更重，且半夏泻心汤兼呕吐、生姜泻心汤兼干噫食臭、甘草泻心汤则兼心烦不得安，这是它们各自不同的特殊证候。