丁秀贝全国名老中医药专家传承工作室

疏肝法为目前临床上常用的治疗方法之一,虽在清代程锺龄的《医学心悟》中未列入八法,但此法在内科病的治疗中,是较为重要的治疗法则之一。疏肝法是治疗肝失疏泄，肝郁气滞所致病证的基本大法，具有调畅气机、疏理气血、开郁散结等作用，在临床中的运用广泛。丁老在临床40余年的诊疗经验中，特别强调在妇科疾病诊治过程中应注意病久疏肝当兼顾祛瘀和络肝。 肝主疏泄，藏血，喜调达，有贮藏血液、调节血量的功能，使人体保持稳态。当精神长期郁闷忧思，则会影响肝的功能，导致肝郁气滞，失于疏泄，造成气滞血瘀，血脉痹阻。叶天士认为：“其初在经在气，其久入络入血”。即病之新久，有在经在络、在气在血之分，由气钝而致血滞、络脉痹窒、败血瘀留而成为痛积、肿块。因此，对于久病者运用疏肝法时应根据病情兼顾祛瘀和络。 病例介绍：患者，女，38岁，两侧乳房肿块伴疼痛2年余，B超提示：双侧乳腺多发性囊肿。经期前后肿块部位加剧，并伴胸胁胀痛，经色紫暗，平时烦躁易怒，胸脘痞闷，腹胀，舌暗红边紫苔薄，脉弦涩。曾自服逍遥丸等药，初服尚有效，服数月后效果不显。丁老认为，此病虽由郁怒伤肝，肝郁气滞，日久则成瘀，瘀久结成肿块。而两侧乳胁为厥阴肝经所循行部位，气行则血行，气滞则血瘀，郁久则由气及血，当气血兼顾。故拟以疏肝化瘀，消肿散结通络：柴胡9 g，香附10 g，玄胡10 g，山慈姑15 g，枳壳9 g，赤白芍各10 g，橘核10 g，生地10 g，茯苓10 g，当归10 g，知母10 g，栀子10 g，益母草10 g，甘草9 g，炮甲6 g，橘络10 g，共7剂，每日1剂。上方加减服用10余剂后，疼痛消失，后配合逍遥散续服肿块缩小。按：上面这一病例说明在肝郁证中，特别是久病者，若兼有瘀滞症状者，或虽表现不明显，但病程较长，应考虑由气及血，在疏肝中需兼化瘀通络，标本兼治，方能取得良效。综上所述，疏肝法虽运用广泛，但在临床具体病证上应当兼顾肝的生理、病理等特点，结合具体病证的寒热虚实，邪正盛衰，病情的演变全面考虑，辨证施治，方能收到良效，从而标本兼治。

病例介绍：邱某某，29岁，惠安螺阳人，于2011年10月15日初诊。患者诉婚后7年未孕，月经3-6个月来一次。自测BBT单相，曾服用过克罗米芬、黄体酮胶囊后月经来潮，停止服用该类西药后月经复闭止。辅助检查：其配偶生殖功能正常；患者行子宫-输卵管造影检查结果提示：双侧输卵管通畅。盆腔B超示：子宫大小形态正常，内膜6mm，双侧卵巢未见明显卵泡发育。就诊时症见：停经2个月，伴头晕耳鸣，腰酸如折，下肢冰冷，性欲冷漠。舌淡红，苔薄白，脉沉细。拟诊：原发不孕症（卵巢功能失调性不孕症）。病由肾阳虚衰，冲任失调。治宜温肾暖宫，调补冲任。方取温胞饮加减：巴戟20g、补骨脂15g、仙灵脾15g、杜仲15g、山药15g、肉桂6g、制附子2g、黄芪20g、当归15g、紫河车20g。每日1剂，水煎至400ml,分早晚二次温服，共服10剂。患者诉服药后再次月经来潮时，小腹冰冷消失，腰酸肢冷好转。后再次行盆腔B超示：子宫内膜8mm，双侧卵巢见卵泡发育。嘱患者自测BBT。于上方加石菖蒲8g，连服14剂，至月经再次来潮。于月经后16天查阴道B超示：子宫内膜8mm，双侧卵巢可见卵泡发育。自测BBT示：BBT双相<12天。再于上方去附子，共服中药64剂，并嘱间断以高丽参7g/日炖猪瘦肉分餐服用，每次连服3日。该患者治疗半年后受孕，于2012年8月顺产1男婴。 丁老认为，卵子是女性受孕的主要条件，是否排卵取决于卵巢功能，也是治疗不孕的关键。从中医而言，排卵是肾精作用的结果，补肾填精促使排卵是治疗不孕的重要方法之一。补肾中药可使卵泡发育成熟；活血化瘀可扩张血管促进血液循环，从而促使排卵；养血滋肾，使任脉通，太冲脉盛促黄体形成；补肾调经，增强子宫血液循环，改善子宫内膜的容受性，有利于孕卵的着床。补肾阳中药如温胞饮中的巴戟天、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉等可温肾暖宫，加上女贞子、旱莲滋阴药，使阳得阴助，生化无穷。补肾阴虚者，重用女贞子、旱莲草、鳖甲，配以巴戟天、肉苁蓉以滋养肾阳，阴中取阳，泉源不竭。现代药理研究证实，巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等补肾药物具有增强性激素受体的功能，促进颗粒细胞的增生而改善“H-P-O”生殖轴的功能。活血化瘀中药如桃仁、红花、赤芍可改善卵巢、子宫的微循环，增强性激素受体的功能，诱发排卵，促黄体成熟，从而促进月经周期恢复正常。

丁老曾在讲课中谈到，在其临床诊疗过程中及生活中，经常碰到许多女性患者及朋友，年纪轻轻就心事重重，不时听到她们长吁短叹。还有一些女性，看似性情柔和，遇事却很急躁，动不动就会发怒。在中医看来，这可能就是肝郁或肝火旺的表现。中医认为，肝为藏血之脏，具有疏通人体气机，调节血液运行的功能。人体各组织的正常活动，均依赖于气血调和。肝气郁结，郁而化热，肝火旺，对女性的危害不小，常导致人体气机疏泄失常，进而导致疾病的发生、发展。肝脏属刚脏，其情绪表现主要为怒，所以善怒主要与肝旺有关。而过度的情绪反应如暴怒或长期郁怒，会损伤脏腑气机而引发疾病。怒伤肝的临床表现多见胸胁胀痛或窜痛、胸闷、脘胀、频频叹气、乳房胀痛、妇女月经不调等症。 丁老强调，常在换季之时，不好的天气，让人情绪不佳，很容易进而导致肝火旺或其他上火症状，有的人还会出现失眠、口腔溃疡等不适。所以防治肝郁火旺，临床上应注重疏导患者的情绪，使之学会放松心情，平衡心态，这对疾病的治疗尤为重要。并需告知女性患者，拒绝妇科病，心态很重要！

丁秀贝主任医师临床工作40余年，为全国名老中医，于妇科疾病多有研究，对于卵巢功能失调性不孕症也积累了丰富的临床经验。现总结其经验，介绍如下。1.病因病机卵子是女性受孕的主要条件，是否排卵取决于卵巢功能，而卵巢功能失调导致无排卵，是引起女性不孕的主要原因之一。丁老临证多年，根据其以往所接触的病例及临床体会，认为卵巢功能失调所导致的不孕与中医的肾、肝、脾三脏关系最为密切。肾主人体的生长、发育与生殖。肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱，生化失期，则有碍卵子的形成与排出；肾阴亏虚，耗损真阴，天癸乏源，冲任血海空虚，卵子形成无源。肝藏血，主疏泄，肝气郁结则疏泄不畅，气滞血瘀，卵子形成、排出困难，则不孕；脾主运化，脾虚则健运失司，水湿内停，湿聚成痰，痰湿内阻，躯脂满溢，卵子排出困难。因此，丁老认为治疗卵巢功能失调性不孕症，关键是改善卵巢功能，促进卵子的产生与排出。2.辨证论治临床上，参考患者的妇科检查资料，丁老所接触的确诊为卵巢功能性不孕症的患者，根据其病史、症状，主要分为4种证型：肾阳虚型、肾阴虚型、肝郁型、痰湿型。2.1肾阳虚型久婚不孕，月经后期，量少色淡，或闭经，伴腰酸形寒，小腹冷感，性欲淡漠。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。治法：温肾暖宫，调补冲任。方药：温胞饮加减。巴戟天20g、补骨脂15g、肉桂6g、菟丝子15g、制附子10g、杜仲15g、山药15g、人参8g、芡实10g、白术15g、紫河车15g、石菖蒲8g。每日一剂，分早晚二次温服，月经后连服7天。2.2肾阴虚型婚久不孕，月经先期，量少色红，或闭经，伴头晕耳鸣，腰腿疲软，手足心热，咽干口苦，阴中干涩。舌红，苔少，脉细数。治法：滋肾养血，调补冲任。方药：左归丸加减。熟地15g、当归15g、山茱萸10g、枸杞子15g、女贞子15g、山药15g、紫河车20g、石菖蒲8g。每日一剂，分早晚二次温服，月经后连服7天。排卵后改用温肾汤至受孕。2.3肝郁型婚久不孕，月经或前或后，经量或多或少，血块质稠，色黯红，经前乳胀，少腹胀痛，胸闷，喜太息，心烦易怒。舌红，苔薄黄，脉弦。治法：疏肝解郁。方药：丹栀逍遥散加减。丹皮12g、栀子12g、当归12g、柴胡12g、白芍12g、茯苓12g、石菖蒲18g。若肝郁肾虚见头晕耳鸣，加紫河车15g、熟地15g，以滋肾养肝。每日一剂，分早晚二次温服，月经后连服7天。2.4痰湿型婚久不孕，月经后期或正常，量少，色痰，白带量多稠粘，形体肥胖，口腻。舌质淡胖，苔薄白腻，脉滑。治法：燥湿化痰。方药：苍附导痰丸加减。苍术10g、白术12g、茯苓12g、当归10g、白芍10g、香附10g、陈皮6g、黄芪15g、菟丝子15g、石菖蒲8g、紫河车15g。每日一剂，分早晚二次温服，月经后连服7天。3病案举隅3.1 案例1 邱某某，29岁，惠安螺阳人，于2011年10月15日初诊。患者诉婚后7年未孕，月经3-6个月来一次。自测BBT单相，曾服用过克罗米芬、黄体酮胶囊后月经来潮，停止服用该类西药后月经复闭止。辅助检查：其配偶生殖功能正常；患者行子宫-输卵管造影检查结果提示：双侧输卵管通畅。盆腔B超示：子宫大小形态正常，内膜6mm，双侧卵巢未见明显卵泡发育。就诊时症见：停经2个月，伴头晕耳鸣，腰酸如折，下肢冰冷，性欲冷漠。舌淡红，苔薄白，脉沉细。拟诊：原发不孕症（卵巢功能失调性不孕症）。病由肾阳虚衰，冲任失调。治宜温肾暖宫，调补冲任。方取温胞饮加减：巴戟20g、补骨脂15g、仙灵脾15g、杜仲15g、山药15g、肉桂6g、制附子2g、黄芪20g、当归15g、紫河车20g。每日1剂，水煎至400ml,分早晚二次温服，共服10剂。患者诉服药后再次月经来潮时，小腹冰冷消失，腰酸肢冷好转。后再次行盆腔B超示：子宫内膜8mm，双侧卵巢见卵泡发育。嘱患者自测BBT。于上方加石菖蒲8g，连服14剂，至月经再次来潮。于月经后16天查阴道B超示：子宫内膜8mm，双侧卵巢可见卵泡发育。自测BBT示：BBT双相<12天。再于上方去附子，共服中药64剂，并嘱间断以高丽参7g/日炖猪瘦肉分餐服用，每次连服3日。该患者治疗半年后受孕，于2012年8月顺产1男婴。3.2 案例2 何某某，32岁，于2009年3月30日初诊。患者诉婚后3年多未孕，经多方治疗近2年未孕，自测BBT单相。该患者曾行子宫-输卵管造影提示：双侧输卵管通畅。经外院多项检查诊为卵巢功能失调性不孕症。就诊时症见：月经先后不定期，经量时多时少，经前乳房胀痛，胸闷胁痛，喜太息，心烦易怒。舌暗红，苔薄，脉弦。末次月经2009年2月21日，查阴道B超：子宫内膜5mm，双侧卵巢未见明显卵泡发育。拟诊：原发不孕症（卵巢功能失调性不孕症）。病由肝郁不舒，冲任失调。治宜疏肝理气，养血调经。方取丹栀逍遥散化裁：丹皮10g、栀子10g、当归12g、白芍12g、柴胡12g、青皮5g、郁金10g、生地10g。经后每日1剂，水煎至400ml,分早晚二次温服，连服5剂，并开导心情舒畅。药后于2009年4月19月经来潮，来时诸症好转。患者于行经后14天，行阴道B超示：子宫内膜8mm，双侧卵巢见卵泡发育。遂于上方加紫河车20g、石菖蒲8g，连服5剂，每日1剂。该月经周期患者自测BBT双相不典型，后再于上方加怀山15g，连服7剂，于月经中期排卵后因症改用右归饮加减，以上法治疗3个月后于2012年5月2日顺产一女婴。4小结卵子是女性受孕的主要条件，是否排卵取决于卵巢功能，也是治疗不孕的关键。从中医而言，排卵是肾精作用的结果，补肾填精促使排卵是治疗不孕的重要方法之一。补肾中药可使卵泡发育成熟；活血化瘀可扩张血管促进血液循环，从而促使排卵；养血滋肾，使任脉通，太冲脉盛促黄体形成；补肾调经，增强子宫血液循环，改善子宫内膜的容受性，有利于孕卵的着床。补肾阳中药如温胞饮中的巴戟天、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉等可温肾暖宫，加上女贞子、旱莲滋阴药，使阳得阴助，生化无穷。补肾阴虚者，重用女贞子、旱莲草、鳖甲，配以巴戟天、肉苁蓉以滋养肾阳，阴中取阳，泉源不竭。现代药理研究证实，巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等补肾药物具有增强性激素受体的功能，促进颗粒细胞的增生而改善“H-P-O”生殖轴的功能。活血化瘀中药如桃仁、红花、赤芍可改善卵巢、子宫的微循环，增强性激素受体的功能，诱发排卵，促黄体成熟，从而促进月经周期恢复正常。总结丁老治疗卵巢功能失调性不孕症的特点：丁老在临床上辨证论治卵巢功能失调性不孕症过程中，善用石菖蒲、紫河车。丁老认为石菖蒲芳香开窍，能激发垂体，促使卵巢功能的恢复，促进性激素的正常分泌。紫河车温补肾精，益肾养血，能促进卵巢性激素的分泌、子宫内膜的增厚、改善子宫内膜的容受性，同时促进卵泡发育成熟，进而排卵，促黄体形成从而达到促孕的目的。

柯晓虹1 钟斐 1丁秀贝2刘秋兰3（1.泉州市中医院妇科 副主任医师 362000 1. 泉州市中医院妇科 住院医师 362000 2.泉州市中医院妇科 全国名老中医 主任医师 362000 2.泉州市医药研究所 住院医师）【摘要】目的：本文通过临床观察全国名老中医丁秀贝教授经验方促排卵汤配合HCG促排卵治疗未破裂卵泡黄素化综合征，探讨中西医结合治疗未破裂卵泡黄素化综合征的临床疗效。方法：收集名老中医丁秀贝门诊46例未破裂卵泡黄素化综合征患者，随机分为A、B两组，A组23例，月经干净第三天予中药促排卵汤口服四剂，配合B超监测，待卵泡直径>18cm，用HCG6000U肌注诱发排卵。B组23例在B超监测卵泡直径>18cm，单用HCG6000U肌注诱发排卵。结果：A组排卵率达86.2%，妊娠率25.3%；B组排卵率60.1%，妊娠率14.6%，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：促排卵汤配合HCG促排卵治疗未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）大大提高了排卵率及妊娠率。【关键词】未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）；促排卵汤；排卵率；妊娠率。未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）是指月经周期规律，卵巢里的卵泡呈周期性成熟，但实际月经中期由于卵泡不能破裂排不出已成熟卵子的一组症候群。LUFS患者在临床上往往被误为不明原因的不孕。中医学认为本病以肾虚为主证，同时与肝郁、血瘀、冲任失调密切相关, 促排卵汤是我院全国名老中医丁秀贝教授临床经验方，具有补肾活血、疏肝理气之功，现将本人跟师几年来应用于中西医结合治疗LUFS患者临床疗效结果分析如下：1、资料与方法1.1临床资料选择2012年6月至2014年1月本院妇科门诊确诊为LUFS的已婚育龄妇女，年龄在20-41岁之间，随机分为A、B两组，A组治疗组23人，平均(28.18±5.00)岁，B组对照组23人，平均(27.63±5.15）岁。夫妇双方无异常情况，无影响怀孕的全身性疾病，生殖器无异常，BBT双相，内分泌及免疫等检查均正常，常规给予卵泡监测。1.2诊断标准目前主要通过超声动态观察卵泡的发育过程来诊断LUFS。当体内出现LH峰2d后或注射外源性HCG36-48h后，B超检查 卵泡未排出仍继续生长的即可以诊断。B超下LUFS可表现为：（1）发育正常的卵泡不破裂而持续性增大；（2）包膜逐渐增厚，界限模糊，张力降低；（3）囊泡内由无回声暗区逐渐变成少许细弱光点；（4）直到下次月经来潮后囊泡才逐渐萎缩[1]。1.3治疗方法B超下卵泡监测,待患者卵泡直径达到18mm时，LH试纸条检测呈阳性或强阳性，给予HCG6000u注射.治疗组A组患者月经干净后第3天加用促排卵汤口服，将熟地、山药、枸杞、当归、菟丝子、仙灵脾各15g，桂枝、赤芍、桃仁各10g，鸡血藤、鸡内金15g、香附、郁金各10g，炙甘草6g加水煎服，日1剂，分早、晚两次温服。1.4统计学方法对研究中所获得的数据资料采用SPSS16.0统计学软件分析、处理， 计数资料使用(n,) 表示计量资料采用均数±平均数(±s)表示,分别采用卡方和t检验,以P <0.05为差异具有统计学意义。2、结果2.1 两组患者一般资料比较(见表1) 两组患者在年龄、孕次、既往发生LUFS次数、内分泌及免疫等检查发生率方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。表1 两组患者一般资料比较( ， n(%))组别 年龄（岁） 孕次（次） 既往发生LUFS次数 内分泌及免疫检查异常A组 28.68±4.87 1.39±0.59 3.16±0.37 4（17.39%）B组 27.63±5.15 1.45±0.66 3.20±0.41 3（13.04%）2.2 两组患者排卵率及妊娠率的比较(见表2)。A组比B组排卵率明显增加，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。A组妊娠率较B组明显增加，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。表2 两组患者排卵率及妊娠率的比较组别 例数 排卵率 妊娠率A组* 23 86.96% 30.43%B组 23 60.87% 13.04%注：与B组比较，*P<0.05。”，3 讨论LUFS在育龄期妇女中发生率为5-10%，在不孕妇女中发生率为25%[2]，且易复发，是女性不孕的一个重要原因。其病因及发病机制尚不清楚，目前认为多囊卵巢综合征、内膜异位症、盆腔炎等疾病，致盆腔形成粘连、增厚等组织形态学变化，如粘连、增厚发生于卵巢，尤其是排卵位置，就会阻碍卵泡破裂与卵子排出[3]。此外，亦有新的研究认为，压力、环境等精神心理因素也是原因之一，长期不孕妇女 由于处于紧张及不断的应激状态中 ，造成血中催乳素水平出现反复 小峰值进而影响排卵[4]，导致LUFS发生。LUFS在中医属“不孕症”范畴，本病多因肾气亏损、血瘀气滞、冲任胞脉失和，即使经水按期而至，亦不能“摄精成孕”，其主要病机为肾虚、肝郁、血瘀。患者大多数有头晕、耳鸣、腰疼、经前乳房胀痛、情绪紧张、烦闷、月经量少，色黑有块、经停腹痛拒按、舌黯或有瘀点、苔薄白、脉细，但有的患者可无症候。治当以补肾活血、疏肝理气，促排卵汤乃全国名老中医丁秀贝教授的经验方，方中熟地黄、菟丝子为君 药 ，熟地主补血滋润、益精填髓，《本经逢原》曰：“熟地黄，能补肾中元气肾……肾所主之病，非熟地黄不除”。菟丝子补肾益精，与熟地配伍，可滋肾阴，使肾中阴气充实，中医认为，肾为先天之本，肾中阴精，是一身阴液的总源。阴精亏损会引发各种疾病，而肾阴充实，则癸水之阴滋养充足； 山药、仙灵脾、枸杞、当归为臣药，滋阴助阳，补肾活血；赤芍、桂枝、桃仁、鸡血藤、鸡内金、香附、郁金为佐药，可行气活血，疏肝理气，使气行血行，瘀去新生；甘草为使药，调和诸药，全方共奏补肾活血、疏肝理气之功。现代药理研究表明，补肾中药可通过调节下丘脑-垂 体-卵巢轴的功能改善内分泌，促进卵泡发育成熟并排卵；活血化瘀中药可改善卵巢动脉血流灌注，补肾药与活血化瘀药合用，能促进冲任血海通畅，使卵子得以顺利排出。本研究表明，促排卵汤联合HCG，不仅可促进卵泡发育成熟，顺利排出， 有效预防LUFS的发生 ，而且大大提高了妊娠率，具有较好的临床研究与推广价值 。参考文献[1]裴红,姜宏,倪丰,未破裂卵泡黄素化综合征的超声诊断.中国超声诊断杂志,2005,6(3):190．[2] Dal J，Vural B，Caliskan E，et a1．Power Doppler ultrasound studies of ovarian,uterine and endometrial blood flow in regularly menstruating women with respect to luteal plase defects[J].Fertil Steril,2005, 84(1)：224—227.[3]Shrilatha B,Muralidhara.Early oxidative stress in testis and epididymal spermin strep-tozotocin-induced diabeticmice:its progression and genotoxic consequences[J].Reprod Toxicol,2007,23(4):578-587．[4]LIAN Fang，LI Hai-xian，ZHANG Jian—wei et a1．Clinical Observations on Electroacupuncture-induced Ovulation in Patients with Luteinized Unruptured Folicle Syndrome[J].Journal of Acupuncture and Tuina Science,2006,4(6)：360-363．

黄体功能不足是指月经中期排卵后，形成的黄体分泌孕激素过少，或黄体过早萎缩，导致子宫内膜分泌反应性降低临床上以分泌期子宫内膜发育延迟，内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不孕或自发性流产密切相关，但至今病因尚不完全清楚。中医并无“黄体功能不全”的病名，但据其临床表现可归为“月经不调”、“不孕”“胎漏”“胎动不安”“滑胎”等疾病。肾藏精，为先天之本。《素问•金匮真言论》说：“夫精者，身之本也。”说明藏于肾中的先天之精是形成胚胎、构成生命的本原。《素问•上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。说明在妇女一生由幼儿期到老年期，生长发育或衰退都取决于肾中精气的盛衰。在青春期，月事来潮，肾中精气旺盛，任通冲盛，两神相搏，胎孕乃凝。因此，肾之盛衰在女子孕育中具有重要作用，故不孕症病机可从肾论，肾虚又可分为肾阴虚或肾阳虚。丁老认为LPD患者均有不同程度的肾阳虚，在黄体期肾中阳气升发不及难以达到重阳状态，基础体温不高而致黄体不健，肾阳虚为LPD的主要病机。主要治法在于补肾助阳，以健黄体。可选用补肾填精助阳之品，如菟丝子、覆盆子、锁阳、淫羊藿、巴戟天等，再配合滋补肾阴之品如枸杞子、黄精、女贞子、麦冬等诸药合用，治疗LPD不孕症患者1例，疗效满意，现报道如下：患者朱某，女，25岁，于2015年7月5日初诊， 主诉:婚后2年未孕，经期提前10天 。现病史:该患月经素来提前,量少,色淡黯,质清稀,腰酸腿软,头晕耳鸣,舌淡黯,苔薄白,脉沉细。 诊断：不孕症；月经先期（肾阳虚）。治以温肾暖宫、壮阳填精。方用温肾阳之品：生熟地各10克、仙茅10克、仙灵脾12克、鹿角霜10克、女贞子10克、紫云英12克、巴戟肉10克、麦冬12克，7剂。2015年8月8日复诊，诉月事按期而至，诸症缓解。效不更方，再服5剂。再次复诊，诉已重身。按：方中重用仙茅、仙灵脾、鹿角霜、巴戟天温肾补虚，兴阳固精；生熟地、麦冬、女贞子入肝肾经有滋阴补肾，柔肝养血之用。诸药合用，使“阴得阳生而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷”，精充血足，冲任有养，胞胎乃凝。

卵巢储备功能减退是严重影响妇女生殖健康及心理健康的一种疾病，其发病机制不明。张氏左归丸为补肾名方，有不少医家将其应用于治疗卵巢储备功能减退，发现其确能提高血清雌激素水平，但对其机理研究未能明确，本文就其方中各味方药入手，从药学性味及现代药理来剖析其治疗卵巢储备功能减退的机制，为临床用药提供理论依据。1.左归丸来源左归丸源自《景岳全书》，常用于治疗人体真阴不足所致一系列肾阴虚症候，如腰膝酸软、骨蒸潮热、神疲口干、耳鸣盗汗等；具有补肾水资真阴之功效。2.左归丸组方原理《傅青主女科》曰：“精涵于肾”， 肾阴为一身阴液的来源，“五脏之阴气，非此不能滋”，强调了肾阴滋养濡润全身各形体官窍的重要作用。真阴不足，易变生上症。左归丸全方由熟地黄、山萸肉、山药、枸杞子、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟胶等8味药组成，具有滋肾育阴、填精益髓的功效。方中重用熟地黄益肾填髓，补真阴之不足是为君药；山萸肉补养肝肾、固密精气；山药养脾阴、固精滋肾；龟板胶滋阴潜阳、益肾补髓；鹿角胶温肾壮阳、补益精血；上四味共为臣药。枸杞子补肝肾、益精血；菟丝子补肝肾，助精髓；川牛膝益肝肾强筋骨，皆为佐药。诸药合用，使“阴得阳生而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷”。3.方中各药对治疗卵巢储备功能减退的药理研究3.1熟地黄：味甘性温，归肝肾经，具补血滋阴，益精填髓功效。主要化学成分地黄苦苷元，有研究表明熟地黄可通过增强谷胱甘肽过氧化物酶，提高细胞氧化供能作用，从而延缓小鼠衰老。3.2山萸肉：味酸性微温，归肝肾经，具收敛固涩，补益肝肾功效。从其果肉提取的山茱萸皂甙，能不同程度地清除体内的超氧阴离子自由基，过氧化氢自由基等，是一种较好的天然抗氧化剂[1]。3.3山药：味甘性平，归肺脾肾经，具补脾益肺，益肾固精功效。汤娟[2]的研究表明野山药提取物（DHEA）可降低卵巢功能低下患者的血清FSH水平，改善卵巢微环境，提高卵巢敏感性。3.4枸杞：味甘性平，归肺肝肾经，具补益肝肾，滋阴明目功效。其主要化学成分枸杞多糖，能提高自身免疫性卵巢早衰模型小鼠的的动情周期、降低其血清的FSH值、降低血清抗透明带抗体，提高E2水平，从而起到保护卵巢的作用[3]。3.5牛膝：牛膝味苦酸性平，归肝肾经，具补肝肾，强腰膝，引血下行，利尿通淋等功效。其根含三萜皂甙，蜕皮甾酮，牛膝甾酮及多种氨基酸。王艳[4]的研究表明牛膝能提高去势大鼠血清抗氧化物质，并可能延缓衰老。小鼠子宫增重实验是评价药物雌激素样常用方法，有研究表明地黄含雌激素样作用，能明显增加未成熟小鼠子宫系数，且使子宫出现水肿的概率较己烯雌酚明显降低，为植物雌激素替代疗法的用药安全提供了保障[5]。3.6菟丝子：菟丝子味甘性平，归肝肾脾经，具补益肝肾，安胎止泻，明目功效。菟丝子黄酮可明显提高卵巢内分泌功能降低模型大鼠的血清E2值、孕酮水平，增加子宫、卵巢、腺垂体等的重量，明显改善卵巢内分泌功能[6]。郭军、陈林林[7] [8]的研究亦表明其有抗氧化、抗衰老性能，具有延寿作用。3.7鹿角胶：含胶质、磷酸钙、碳酸钙、磷酸镁、氨基酸及氮化物等有效成分，研究表明龟鹿组干预治疗去势骨关节炎大鼠，其血清雌二醇浓度较未用药组明显升高，差异有统计学意义[9]。3.8龟胶：黄欲晓[10]的研究表明龟板等补肾中药能改善患者潮热汗出、阴道干涩、腰酸腿软等一系列肾阴虚临床症状，能够降低血清生殖内分泌激素FSH、LH，提高E2水平，从而改善卵巢储备功能，促进月经来潮。4左归丸治疗卵巢储备功能减退的机制及临床应用概况左归丸方中各味药均对卵巢内分泌有一定的药理作用，但中医强调整体观念，经方左归丸是各味方药的综合体，源远流长，在临床上广泛应用于肾阴虚症候的各类病症，对于卵巢储备功能减退所致的类似肾阴虚症候亦有应用，其机理也有一定的研究。4.1机理研究朱玲[11]的实验表明左归丸能抑制免疫性卵巢早衰小鼠抗卵巢抗体生成，提高血E2，降低FSH，且早期用药比后期用药疗效更好，其机制可能是上调卵巢间质及卵泡的Bcl-2蛋白的表达，下调Bax蛋白的表达，延缓卵泡凋亡，改善卵巢功能[12]。另一研究表明左归丸能促进卵巢GDF一9蛋白的表达，促进卵泡的发育，保护卵巢[13]。综上，补肾中药左归丸可通过调节Fas／FasL系统平衡，调节免疫反应，促进B细胞凋亡，抑制卵巢抗体聚集，减轻卵巢免疫炎性反应，改善卵巢功能[14]。4.2临床应用目前西医常采用激素替代疗法治疗卵巢储备功能减退，但激素应用常致血栓性疾病；赵锦绣[15]的临床研究表明左归丸、右归丸联合应用于改善卵巢储备优于激素替代疗法，且作用安全。林妍[16]将左归丸用于卵巢低反应试管患者，结果表明左归丸可降低患者垂体降调节后出现的类似更年期反应；且用左归丸预处理后，可促进卵母细胞胞质成熟、改善卵子和胚胎质量，提高试管种植率及妊娠率。5.小结左归丸方中各味方药组合一体，调理肾、肝、脾各脏，从而发挥滋阴疗效。其本身不是激素，但现代药理研究表明其小到各味药大到其组方，均对性腺激素水平及卵巢功能有明显改善作用。丁师在治疗卵巢储备功能减退肾阴虚症候常采用左归丸化裁，依据患者的中医症候辨证施治加减药味，临床疗效满意，值得推广应用。

"痛经"很常见，但大多数女性并不把痛经当作疾病，也不愿意服用止痛药物，她们更希望可以通过食物来缓解。痛经通常表现为月经前期下腹痛、肛门有坠胀感、甚至出现痉挛性疼痛，性交痛。患者通常容易觉得劳累、疲乏。丁氏通过长期观察，认为“虚”“寒”不多，“血淤”多，很多女性都会片面地认为，痛经就是因为女性身体虚、寒，因此，经期会进补一些温和、补血补气的药物，如红枣、红糖、姜等。其实，现代都市女性“虚寒”者其实相对较少，导致痛经的原因，当以血瘀为主。 寒凝血淤、气滞血淤、单纯性血淤多见 “多数女性痛经是由实证引起的。”血淤被认为是引起痛经的最大原因，又可以分为寒凝血淤、气滞血淤和单纯性的血淤。 所谓寒凝血淤型痛经，是由于受寒所引起的痛经。患者通常吃过生冷的食物、经常呆在空调房环境、容易着了凉，或者感受风寒。气滞血淤的情况更为普遍。现代女性需要兼顾工作、生活和家庭，生活节奏快、工作压力大，经常熬夜、加班加点，容易心情烦躁、心理郁结、精神压力大，从而导致气滞，气为血帅，气滞了就容易产生血淤，患者除了痛经之外，还容易感到疲倦、劳累，上楼梯容易气喘等。单纯性血瘀通常与手术或疾病有关，例如一些妇科手术、盆腔操作，或者子宫内膜异位症等妇科疾病。单纯性血淤所引起的痛经通常疼痛会渐进性地加重，并伴随有性交痛。 虚证疼痛多在月经将尽时， 虚证也可能导致痛经，但相对比较少见。很多人认为月经会大量出血，所以“血虚”是导致痛经的一大原因。其实不然，除非是真正的贫血，或者月经量非常多的人，才会出现血虚。现代都市女性出现血虚的情况是比较少的。气虚血淤才是相对常见的虚证。 实证与虚证所引起的痛经通常有各自的一定特点。实证所引起的痛经通常在月经前期，即月经来潮之前，或者月经期间的1-2天；而虚证多痛在月经将尽之时。实证的疼痛多表现为刺痛、疼痛为止固定不宜、不喜欢被按到；虚证则多为绵绵作痛，患者喜温喜暗。痛经的时间因人而异，不过虚实证也存在不同。实证多为2-3天，有些人快则1-2天，多则4-5天。实证痛经有“块出痛减”的特点，即淤血被排出之后，疼痛得到缓解。虚证的痛则相对持久，但没有那么痛。 丁氏常常依据患者不同症候采取不同的食疗建议，受到患者的一直好评。现列举如下：红枣红糖生姜：不宜在月经来潮时喝，许多女性容易存在这样一个误区，即认为月经来潮期间感到身子虚弱或者出现痛经时，吃红枣、喝红糖水、生姜水、阿胶是很好的补益方法。其实，这种做法是错误的。补血的佳品不适宜在经期中喝，而应该是月经完全干净以后。 这是因为痛经多因“不通”所引起，月经期间当以通调为顺。此时进补反而容易导致淤滞，不利于淤血、疼痛的缓解，因此，中医有“月盈勿补”的说法。到月经结束，“血海气虚”的时候，才适宜补血。因此，红枣、红糖水、生姜水、阿胶等，可以在月经干净后再喝。榴莲——含有丰富的蛋白质和脂类 《本草纲目》记载，榴莲“可供药用，味甘温，无毒，主治暴痢和心腹冷气”。榴莲果肉营养丰富，有“水果之王”的美称。榴莲营养价值极高，经常食用可以强身健体、健脾补气、补肾壮阳、温暖身体。 榴莲性热，可以活血散寒，缓解痛经，特别适合受痛经困扰的女性食用。它还能改善腹部寒凉的症状，可以促进体温上升，是寒性体质者的理想补品。葡萄酒——含多种氨基酸、矿物质和维生素 酒能通经活络，扩张血管，使平滑肌松弛，对痛经的预防和治疗有一定作用。如经血量不多可适量饮些葡萄酒，能缓解症状。葡萄酒由于含有乙醇而对人体有兴奋作用。另外，葡萄酒味辛甘性温，辛能散能行，对寒湿凝滞的痛经症，可以散寒祛湿，活血通经；甘温能补能缓，对气血虚弱而致的痛经，又能起到温阳补血，缓急止痛的效果。红糖——活血化淤 ，中医认为，红糖具有益气养血，健脾暖胃，驱风散寒，活血化淤之效，对女性月经顺畅有帮助，可让身体温暖，增加能量，活络气血，加快血液循环，月经也会排得较为顺畅。经后若感觉精神差，气色不好，可以在每天中餐前，喝一杯浓度约20%的红糖水。不适症状较重时则可在晚餐前再加饮一杯，持续一星期即可有效改善。

医案：周某，女28岁。产一女，护士。因儿科忙碌，长期值班，每次值班回来总是觉得脏脏的感觉，总要用一些妇科洗液冲洗阴道。近两年来，白带常常豆腐渣样，阴道内奇痒，时不时的去看西医配些外用药来塞、洗。2015年4月份来求治于我。察其面色苍白无华，纳差，便质偏软，经前乳房胀痛，月经干净9天，白带量多，有异味，豆腐渣样。舌红苔腻，脉沉弦。拟：健脾肾补肾，清肝利湿。党参30g苍术20g炒白术20g川断30g桑寄生50g菟丝子30g土茯苓30g鸡血藤30g椿根皮20g防风5g荆芥10g香附15g。10剂。并嘱其不能再用外用洗液冲洗，只服中药。5天后病人来电话，说吃药一天后腰酸明显好转，白带量也开始减少。20天后病人复诊，身体已无不适，再以上方思路加减仙鹤草、女贞子、山萸肉、海螵蛸、枸杞子、吴茱萸等用药再吃药20来天，困扰患者两年的阴道炎得以治愈。按：病人时常值班，体质自不会太好。加上不时的阴道冲洗，使人体固有的PH值得到破坏，阴道菌群失调，使本来好好的阴道患上了慢性炎症。因为长时间为炎症所苦，情绪压抑，形成肝郁克脾，脾胃受损机体的免疫力下降，再加上时不时的再用外用栓剂、洗剂应用，使正常的菌群不能恢复。长期的炎症刺激会影响腹腔的神经，加上“久病及肾”所以腰酸腹胀等症状也并发出来。《傅青主女科》“带下具是湿”阴道炎为中医的带下症，主要是为湿引起，湿邪为患，治疗总得以从脾肾求之。丁氏用党参、苍术、炒白术健脾化湿；川断、桑寄生、菟丝子温补肾阳，使肾阳气化有力而化湿；土茯苓、椿根皮清热利湿以治湿之标；防风、荆芥祛风燥湿。湿去带自清。丁氏从临床上观察，认为慢性炎症病人，八成都是阳虚体质。虽说有炎症，但四肢逆冷，便溏，食冷物则胃痛等一些阳虚的症状都存在。一边是气阳虚，一边是湿热毒郁滞治疗实为棘手。主要的原因是在于机体的免疫力下降，导致自身修复功能太差了。所以治疗的关键在于提高免疫力，提高免疫力的根本在于健脾补肾。脾胃为后天之本，气血化生之源，脾胃好了，对吃进去的食物才能有效的消化吸收，身体才能从根本上得到纠正。肾为先天之本，主藏精，主生殖，久病及肾，所以一些慢性妇科炎症的治疗都得补肾。慢性炎症，因为长时间的局部气血郁滞不通，所以局部的气滞血瘀，及局部的湿毒热互结这是病的标，要达到理想的治疗效果，利湿、解毒、化痰、活血等药也得根据患者的具体情况适当的加入，大多取得理想的效果。总的来说还是以扶正为主，这是治疗的关键。再不能当普通的阴道炎来对待了，那怕是有炎症，也必得在大剂量补肾养精药为基础，酌加其它药来治疗。　　阴道炎在治疗期间最好是禁止性生活，以免性交摩擦使阴道充血，炎症加剧。治疗结束后，应在下次月经干净后复查白带，呈阴性后方可恢复性生活。当然，不论那一种阴道炎，从中医上来说，总是离不开一个湿字，治疗也必要从湿论治。现在天天下雨，天气湿，又热，是细菌繁殖的有利天气。也及易影响脾胃，人会觉得困困的，拉肚子等都是湿太重的原因，可吃点午时茶来化湿。平时对油炸的，烧烤的等湿热重的食物别去吃。

每当天气温度降低时，有些原本就体质偏弱的人会抵抗力明显减弱。例如很多女性一到冬季，就会出现手脚冰凉、下腹冷痛、带下增多、月经不调等表现，甚至有盆腔炎、附件炎、宫颈炎、痛经等病情加重的情况。丁氏常常运用艾灸，即用艾条于体表的穴位上烧灼、温熨，借灸火的温和热力以及药物的特殊作用，通过经络的传导来温通经络，促进气血循环，达到扶正祛邪的功效，具有奇特的治疗保健作用，能有效防治气温下降诱发的妇产科疾病。并且使用方便，操作简单，人人都能很容易做到。艾草，性味苦、辛、温，入脾、肝、肾经，能宣理气血，温中逐冷，除湿开郁，生肌安胎，利阴气，暖子宫，杀蛔虫，灸百病，能通十二经气血，回垂绝之元阳。《素问•异法方宜论》中有一段关于灸法产生的论述，“北方者，天地之所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，藏寒生满病，其治宜灸 ，故灸者，亦从北方来。”也就是说，在寒冷的环境中，通过艾草烧灼温薰可以改善因寒性凝滞于内脏而生胀满的一类症状。有研究认为，艾灸时的红外辐射可为机体细胞的代谢活动、免疫功能提供所必需的能量，也能给缺乏能量的病态细胞提供活化能。而艾灸施于穴位，其红外辐射可通过经络系统，更好地将能量送至病灶而起作用。丁氏常用的妇产科艾灸穴位有神阙、关元、三阴交、子宫穴等。此外，还有带脉、水分、天枢、气海、足三里、涌泉、八髎穴等穴位对防治妇产科疾病有显著效果。通常每个穴位艾灸20分钟，每天一次，十天为一个疗程。临床上，患者往往坚持一个月便可获得明显的疗效。