病案32

病例名称：中西医结合治疗胆管细胞癌。

患者资料：廖某，女性，68岁，已婚，退休。

初诊：2021年08月16日。

主诉：胆管细胞癌化疗后3月，皮肤黄染、小便黄1周。

病史：缘于2021年1月25日就诊外院，查肝胆胰脾彩超:“肝内低回声团性质待定，考虑MT可能”，上腹部CT示：1.肝左外叶低密度灶，考虑转移瘤可能；2.胰头改变。腹部+盆腔MRI：肝内(肝门周围)、胰腺头部周围多发占位性病变，性质考虑为肝门区、胰头周围转移癌。腹膜后淋巴结转移。遂于2021年02月04日行CT引导下经皮左肝肿物穿刺活检术，病理回报前2021年02月10日予多西他赛+卡培他滨化疗1个周期，过程顺利。后病理回报：(左肝占位)考虑腺癌，倾向转移腺癌，需除外胆管源性腺癌，国内某医院会诊：(左肝肿物穿刺组织)高分化腺癌，结合免疫组化结果，符合高分化胆管细胞癌”。后于福建某医院2021年03月05日PET-CT提示：肝左外叶占位伴异常高代谢，符合恶性肿瘤，并累及胰头区；肝IV段高代谢结节灶，考虑转移；肝门区及上腹腹膜后区多发高代谢淋巴结，考虑肿瘤转移”，完善基因检测：PD-L1 (TPS<1%), FGFR2、NTRK1、NTRK2、NTRK3未突变，RET(-)。于2021年3月18日至2021年06月16日予“奥沙利铂90mg ivgtt d1+伊立替康160mg ivgtt d1+5-Fu0.5g iv d1+5-Fu2.0g 静脉维持46小时+亚叶酸钙300mg ivgtt d1、2”化疗6周期，期间出现II度骨髓抑制，对症处理后好转，期间复查影像学肿瘤较前缩小，疗效评价SD。2021年07月23日因恶心就诊我院，查CT胸部+上腹部增强CT: 1.右上肺后段微小结节，建议密切复查；2.肝胆管细胞癌累及胰头术后化疗后所见；3.考虑肝S7段血管瘤可能大；4.胃癌部分切除术后改变；5.腹膜后及肠系膜多发小淋巴结。疗效评价SD。诊断：胆管细胞癌累及胰头伴肝内、肝门区淋巴结、腹膜后淋巴结转移IV期。对症处理后出院。1周前无明显诱因出现皮肤黄染、小便黄，伴上腹部闷痛，故来就诊。现症见：神疲乏力，上腹部闷痛，纳寐差，小便赤，量少，大便秘结，体重近期下降5kg，舌质淡胖，苔黄，脉弦。

辅助检查：

腹部+盆腔MRI：肝内(肝门周围)、胰腺头部周围多发占位性病变，性质考虑为肝门区、胰头周围转移癌。腹膜后淋巴结转移。

病理：(左肝肿物穿刺组织)高分化腺癌，结合免疫组化结果，符合高分化胆管细胞癌。

PET-CT：肝左外叶占位伴异常高代谢，符合恶性肿瘤，并累及胰头区；肝IV段高代谢结节灶，考虑转移；肝门区及上腹腹膜后区多发高代谢淋巴结，考虑肿瘤转移。

基因检测：PD-L1(TPS<1%)、FGFR2、NTRK1、NTRK2、NTRK未突变，RET(-)。

中医诊断：黄疸（湿热瘀结）。

西医诊断：1.胆管细胞癌累及胰头伴肝内、肝门区淋巴结、腹膜后淋巴结转移IV期（T4N1M1 IV期）；2.梗阻性黄疸。

治则：清热利湿退黄。

方药：

茵陈15g        栀子10g        大黄6g（后下） 白术10g

甘草6g         桂枝10g        大枣10g       白芍15g

干姜3g         延胡索10g                

医嘱：共7剂，水煎服，水煎温服，每日两次，早晚餐后40分钟温服，保持情志舒畅，避免食用辛辣刺激、生冷食物。

随访：随访1月，患者诸症均逐步缓解。

影像资料：

图1:CT提示肝内胆管扩张（2021年9月14日）。

图2:行经皮肝穿刺肝内胆管引流术（2021年9月17日）。

图3：行CT引导下肝门区淋巴结粒子植入（2021年9月17日）。

图4：复查肿瘤缩小，胆管无再扩张（2021年10月14日）。

图5：引流管在位（2021年10月14日）。

图6：引流管尖端位于肝总管，位置良好（2021年10月14日）。