吴某某，女，46岁，右肋隐痛，恶心呕吐，大便干结，嗳气频繁，舌淡红苔薄黄，脉弦涩。此为肝胆气郁，木郁乘土，湿热内阻之胁痛，方取四逆散和四金汤加减疏肝利胆，清热利湿，理气止痛而取效。

右肋隐痛1年余复作1周于2024年10月17日就诊。

初诊：右肋疼痛隐隐已一年余，有胆结石病史。现症见右肋疼痛拒按，噫气频频，恶心呕吐，饮食不振，察其舌暗红，苔薄黄，诊其右上腹触痛，脉弦涩，此为肝胆疏泄失常，木郁乘土，肝胃不和，湿热壅阻，气机阻滞，法当疏肝利胆，和胃降逆，清热利湿，理气止痛，方拟四逆散加减。

处方：柴胡10g，枳壳10g，炒白芍24g，郁金10g，金钱草15g，鸡内金10g，海金砂10g，生大黄10g，元胡10g，川楝10g，麦芽15g，谷芽15g，甘草6g。五剂，水煎服，日服一剂，调畅情志，清淡饮食。

二诊：服前方后肋痛缓解，噫气除，无呕吐，食欲渐佳，大便已通，舌红苔薄，脉弦。守前方，七剂，日服一剂，如上调护，嘱其疼痛完全消除后，可取四金汤水煎后代茶长期饮服，直至胆石排尽。

按：本案证属肝胆气机郁滞，肝胃不和之胁痛。因郁结少阳，肝失疏泄，肝络失和，胆腑不利，故见右肋疼痛；肝胃不和，气机横逆，胃气不能敛降，故见噫气频作，恶心欲呕；胃气不降，肠腑不通，故大便干结；脉弦涩为气机阻滞不通，苔薄黄不腻则为湿热不著，法当疏肝利胆，和胃降逆，清热利湿，理气止痛，方取四逆散合四金汤加减治疗。方中柴胡、枳壳疏解肝胆郁滞之气，白芍、甘草柔肝缓急止痛，郁金行气活血，疏肝利胆，“六腑以通为用”，方中加大黄通腑以降胃气；合以四金汤意以排胆石，取辨病和辨证相结合之意。胆石症的病机主要是肝胆气滞，湿热壅阻中焦，四金汤在溶石、化石、排石等方面有独特的疗效，方中金钱草甘淡而平，为清利湿热，化石、溶石、排石之要药，本品能促进肝细胞分泌胆汁，肝胆管内胆汁增多，内压增高，奥狄氏括约肌松弛，促使胆汁排出；海金沙甘寒，其性下降，既能通利水道，又能清化湿热；郁金辛苦而寒，为活血止痛，行气解郁，治疗肝胆气滞血瘀之要药；鸡内金甘平，善于消食磨积，既能健脾消食，又能化坚消石。诸药合用，理法完备，相得益彰，具有清热利湿，通里止痛，化石、溶石、排石之功效，不失为一疏肝理气，健脾和胃，利胆化石的良方。