吴某某，女，74岁，家务，上腹绞痛，连及右胁，恶心呕吐，小便色黄，大便不通。舌红苔黄，脉弦。缘于邪郁少阳，肝胆气滞，郁而化热，热结阳明，故予以和解少阳，内泻热结之大柴胡汤加味而取效。

右中上腹阵发性绞痛2天于2025年04月15日就诊。

初诊：右中上腹剧痛，恶心呕吐，口干，纳差，夜寐欠安，小便色黄，大便干结。察其舌红苔黄，诊其右中上腹触痛，右胁叩痛，脉弦。查血常规：WBC：1.26*10^9/L ↑，CRP：96mg/L↑，上腹部CT提示：“胆石症伴急性胆囊炎”。既往有“胆石症伴胆囊炎”史。邪郁少阳，肝胆气滞，郁而化热，热结阳明，阳明腑实，当治以和解少阳，内泻热结，取方大柴胡汤加味治之：

处方：柴胡10g，枳实10g，黄芩10g，半夏10g，生大黄10g，白芍15g，生姜10g，大枣10g，金钱草15g，郁金10g，鸡内金15g，海金沙10g，甘草5g。三剂，水煎服，日一剂，嘱其禁食辛辣燥热及油腻厚味之品。

二诊：患者解黄色秽臭稀便数次后，腹痛明显缓解，无再恶心及呕吐，纳寐可，小便黄。舌红，苔薄黄，脉弦。考虑气机未尽畅，邪热未尽除，攻里不远寒，故于原方基础上加咸寒的芒硝以通腑邪热，使大便得下，胃气得通，气机畅达，故守上方加芒硝20g  三剂，日1剂，如上法将息。

三诊：腹痛基本缓解，纳寐可，二便调。舌淡红，苔微黄，脉微弦。续予原方去生大黄、芒硝，七剂，日1剂，如上法将息。

按：此为少阳阳明合病。伤寒论》云：“太阳病，过经十余日……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤，下之则愈。”本案病由邪郁少阳，肝胆气滞，郁而化热，肝胆热盛，热结阳明，燥屎内结，不通则痛，故作腹痛、大便干结；枢机不利，胆胃不和，故见恶心呕吐；舌红苔黄、脉弦，仍少阳阳明合病，里热炽盛之象。故治以和解少阳，内泻热结。《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”有是证，用是方，故投以“大柴胡汤”加味而取效。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，“六腑以通为用”加芒硝泻下热结助大黄通腑以降胃气；芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。辅以海金砂，金钱草清理胆腑久羁之湿热，合以鸡内金郁金尚有四金汤之意以排胆石，寓有辨病和辨证相结合之意，体现经方与时方相结合，师古不泥古的治疗理念。