傅某某，男，66岁，退休工人，脐下悸动不宁，舌质淡红，苔薄，脉沉。缘于阳虚不能制水，水饮内动所致的脐下筑筑然欲作奔豚，以通阳利水、补土降逆之茯苓桂枝甘草大枣汤加减而取效。

脐下悸动伴腹胀10天于2025年1月7号就诊。

初诊：脐下悸动，下腹胀闷，嗳气频频，恶心欲呕，纳少，寐可，二便尚调。察其舌质淡红，苔薄白，诊其腹部濡软不痛、脉沉。电子胃镜：慢性浅表性胃炎，腹部彩超：左肾多发性囊肿，右肾小结石。曾服中、西药物治疗不效。此为心脾阳虚，下焦水气欲乘虚上冲之欲作奔豚证，法当通阳利水，温化水饮，补土降逆，方拟茯苓桂枝甘草大枣汤加减治之：

处方：茯苓15g，桂枝10g，黑枣10g，炙甘草5g，猪苓10g，泽泻20g，白术10g，生牡蛎20g。三剂，水煎服，日1剂，嘱其禁食生冷、油腻及厚味之品。

二诊：脐下悸动及下腹胀闷明显缓解，无再嗳气及恶心，纳增，寐可，二便调。舌质淡红，苔薄，脉沉。既效，守前方去白术，加陈皮、半夏、枳实、竹茹以加强下气、化痰之功。

处方：茯苓15g，桂枝15g，黑枣10g，炙甘草5g，白术10g，陈皮10g，半夏10g，枳实15g，竹茹15g，猪苓10g，泽泻20g，生牡蛎20g。五剂，水煎服，日1剂。上法将息。

三诊：诸症悉除，舌淡红苔薄，脉沉。守前方三剂巩固疗效。

按：《伤寒论》65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。此案为阳虚欲作奔豚之证，由于下焦素来蓄有水饮，复因年老体衰，心脾阳虚，不能镇摄下焦水气，水火不相济，水饮内动，欲乘虚上冲，但欲冲未冲，故见脐下筑筑然悸动不宁；脾虚失健，水饮不运，升降失常，气机不畅，故见腹胀、嗳气、恶心；舌质淡红，苔薄，脉沉仍阳虚之征。水饮本为阴邪，需得温药以化之，《伤寒论》云：“病痰饮者，当以温药和之”，故立以通阳利水，温化水饮，补土降逆之法，方取茯苓桂枝甘草大枣汤治之。方中茯苓强心利水，桂枝温阳平冲降逆，二者相配，畅达三焦，通阳利水，遏制奔豚之将作，大枣、甘草甘温健脾，培土制水；加用泽泻、猪苓、白术寓有五苓散之意，增强健脾通阳利水之功；牡蛎重镇降逆；陈皮、半夏、枳实、竹茹健脾、理气、化痰，寓有二陈汤之功，乃临证随方遣药之活法。本案正确把握病机，随证遣方，标本兼治，故得鼓桴之应。