陈某，女，56岁，2024年月11日初诊。

复反酸、烧心3年余,再发1个月。患者平素情志不畅,3年来反复出现反酸、烧心、嗳气,胸骨后烧灼感,曾就诊外院查电子胃镜示:胆汁反流性胃炎。碳14呼气试验:阴性。予口服奥美拉唑、莫沙比利、铝碳酸镁咀嚼片等药物治疗,症状仍反复发作。1个月前上症再发,较前加重,遂来就诊。刻下症:反酸、嗳气、烧心、胸骨后烧灼感,口干苦,小便黄,大便尚可,烦躁易怒,纳欠佳,夜寐差,多梦易醒。舌暗红,苔黄,脉弦滑。

西医诊断：胃食管反流病。

中医诊断：吐酸（胆热犯胃证）

处方：柴胡10g      竹茹10g      黄芩10g      姜半夏10g

陈皮10g      枳实10g      茯苓15g      浙贝母10g

海螵蛸15g^先煎  甘草5g      生姜3片

7剂,日1剂,水煎至400mL,早晚温服。

二诊：上述症状明显减轻,但仍有反复,舌暗红,苔黄,脉弦滑。治以原方10剂,煎服法同前。

三诊:症状基本缓解,续予原方10剂,煎服法同前。

按语：按本案病例属于中医“吐酸”范畴。张主任认为火、热之邪为其主要病理因素。患者平素情志不遂，肝胆郁结,气机不利,郁而日久,化火生酸,煎灼津液，炼液成痰,肝胆横逆犯胃,胆胃失其和降之性,故见反酸、烧心、嗳气。胆郁痰扰,化火扰心故见烦躁、寐差。基于“火郁发之”理论,张师在柴芩温胆汤基础上加浙贝母、海螵蛸以治胆热犯胃之吐酸。方中柴胡气质轻清以清少阳经郁热,并能疏泄气机之郁滞；黄芩味苦、性寒,既可消痰利气,又可清泄少阳胆腑之热。柴胡主升,半夏主降,一升一降,共为君药,共奏清热降逆、疏肝和胃之功。竹茹甘而微寒,又与胆喜和相宜(周岩云:竹,青而中空,与胆为清净之府,无出无入相似),有清热化痰、清胆腑之热之功效；半夏能开宣滑降,辛以开泄其坚满,滑能降达逆气;枳实苦、辛,能破气行滞而化痰。黄芩、竹茹、枳实三者合为臣,同用则可达到清热化痰、除烦止呕、行气消痞的目的。陈皮辛而酸,乃肝脾通气之药,可治肝郁乘客脾土之疾；茯苓味甘淡、性平,归心、脾、肾经,能健脾利湿,宁心安神。陈皮与茯苓合用,可理气降逆化痰,痰气顺利,则胆自安宁。海螵蛸又称乌贼骨,与浙贝母合用为“乌贝散”,系由近人王药雨所创制。海螵蛸可制酸止痛，收敛止血;浙贝母味苦能降泄,善于散结化痰,二药相辅相成,可收敛酸水,降泄胃气。相关研究表明,海螵蛸中含有碳酸钙,可以有效中和胃酸,保护胃黏膜；而浙贝母叶提取物则具有促进黏膜愈合、抗溃疡的作用”。全方之中,柴胡、黄芩、半夏取其小柴胡汤之意，主治邪踞少阳,具有和解少阳之功效；温胆汤方中诸药,二温、二平、二凉,均以治痰见长。两方化裁合方，既可透发肝胆郁火,又可清热化痰,益以乌贝散则可加强护胃抑酸之效。全方配伍,使肝气得舒,胆火得降,胃气因和,痰气顺利,气逆得以调和,从而能有效改善症状。