刘德桓全国名老中医药专家传承工作室

  刘德桓教授治疗心病常用临床经验方浅析         刘德桓教授，中华中医药学会中医心病分会常委，福建中医药大学附属泉州市中医院内科主任医师、硕士生导师，兼任中华中医药学会内科学会委员、福建省中医内科分会常务副主委、福建省中医心病分会副主委。从事临床工作30 余年，医术精湛，学验俱丰，在中医治疗心病方面有独到之处。其潜心方药，独具匠心，创拟新方，多有发挥，每于临证，常起沉疴顽疾。现择其数方，浅析如下。 1 活血通脉汤 1. 1 组成当归10g，桃仁10g，红花6g，枳壳12g，薤白10g，生白芍15g，柴胡12g，川芎10g，怀牛膝12g，延胡索15g。 1. 2 主治病证中医心悸、胸痹、心痛、真心痛者。症见心悸胸闷，心前区憋闷或刺痛，痛引肩背，重则痛不可忍，唇甲青紫，舌暗红或有瘀斑，脉涩。 1. 3 方义分析刘师认为中医心系病证是一个复杂的多因素疾病，它的发生发展需要经历较长的病理过 程。因此，“久病多瘀，久病成瘀”成为中医心病一个重要的病理因素，血瘀证也是中医心病较常见和较主要的病证。本方由血府逐瘀汤化裁而成，方中桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，加生白芍养血而柔肝、缓急而止痛，防纯化瘀之伤正; 柴胡、枳壳、延胡索疏肝理气止痛，加薤白通阳散结、行气导滞，牛膝引瘀血下行而通利血脉。诸药相合，构成活血通脉之剂。本方以行气养血为辅、活血化瘀为主，活血而不伤正、行气以助血行，达到活血化瘀、通脉止痛的功效。 2 化痰通脉汤 2. 1 组成瓜蒌12g，薤白15g，法半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，浙贝母6g，胆南星12g，远志6g，桂枝 6g，莱菔子15g。 2. 2 主治病证中医心病痰浊闭塞证。主证见胸闷如窒而痛，或痛引肩背、气短喘促，或脘腹痞满、口黏乏味、恶心呕吐，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻或黄，脉滑数。 2. 3 方义分析刘师认为，痰浊是中医心病的主要病因及病机。痰浊内生，阻滞心脉，胸阳不振，发为胸痹;痰凝气结，痹阻清窍，则为痫病; 痰浊内盛，郁而化火，上扰心神，神机失常，则为癫狂。从现代医学诠释，主要是由于人们的膳食结构和生活方式发生巨大变化，三高饮食( 高蛋白、高脂肪、高糖) 及纤维素、矿物质摄入过少，而且运动量减少，导致体内脂肪堆积、脂质紊乱、血液变稠，从而损伤血管内皮细胞，使内膜增厚硬化，冠脉管径变窄，甚至堵塞而诱发诸多疾病，其中心脑血管疾病最为常见［1］。其由心涉及脾胃，其临证表现特征多伴有消化道症状，如恶心呃逆，心绞痛发作时气憋欲吐，伴有气上逆攻冲。本方由瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤化裁而成，其中瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，祛痰宽胸; 温胆汤理气化痰、降逆和中。配浙贝母、胆南星以加强清热化痰之功，远志化痰宁心，桂枝温经通脉，莱菔子消食化滞。诸药合用，心胃同治，可达和胃化痰通脉之功。 3 温阳通脉汤 3. 1 组成熟附子12g( 先煎) ，炙甘草10g，干姜10g，葱白9 根，桂枝12g，丹参15g，川芎10g，鹿角霜10g。 3. 2 主治病证心阳不振证。心律失常、慢性心功能不全、心肌病、冠心病、肺心病、高血压性心脏病等，证见: 形寒，心悸，胸憋闷或胸痛时作，面白肢凉，精神倦怠，汗多肿胀; 舌质淡胖，苔薄白，脉沉细尺弱或结代，甚则脉微欲绝。 3. 3 方义分析刘师认为，心脑血管疾病发病大多数是在中年以后发病，此时性腺机能开始衰退，正处于肝肾逐渐亏虚阶段。心阳不振证中常累及心肾阳虚，并涉及脾之阳气不足，在阳虚的基础上兼有寒凝血瘀，使脉道不畅，脉沉细或结代。而肾阳为一身阳气之根本，对机体各脏腑组织起着促进和温煦作用; 心主血脉，有赖肾阳的温养，心气的推动，心脉才能搏动如常，脉象和缓有力，节律调匀，面色红润，全身得以营养; 脾主运化，为后天之本，气血之源，其功能的正常，亦得肾阳的鼓舞。本方由通脉四逆汤与桂枝甘草汤配合补肾、活血药加味而成，方中附子味辛甘而性热，“秉性纯阳，上能助心阳，中能温脾阳，下能补肾阳，为补火助阳、回阳救逆之要药”。干姜为温暖脾胃之主药，温中散寒，温心通脉; 桂枝温经通脉，助阳化气; 甘草炙用补中益气; 加用鹿角霜以温肾助阳; 葱白以宣通上下阳气; 丹参、川芎以行气活血。全方在温补心阳的同时，兼以温补肾阳、脾阳之品，助心阳以治本，配以行气活血之药，诸药合用，具有振奋心阳、温通经脉之功。 4 生脉养心汤 4. 1 组成党参15g，黄芪15g，麦冬15g，五味子10g，炙甘草10g，桂枝6g，泽兰12g，三七粉3g( 另冲) ，仙鹤草15g，丹参15g，酸枣仁15g。 4. 2 主治病证心气不足，元气耗伤，体虚病实，心血瘀阻之证，见于各种病因导致的心功能不全。症见气短乏力，怔忡，自汗，胸闷或疼痛( 多为隐痛) ，活动后加重，舌淡，脉虚或沉弱。 4. 3 方义分析本方由生脉散加味而成。方中以黄芪、党参益气为主，二药同用有较强的补中益气作用。 黄芪味甘，微温，有健脾补中、益卫固表之功，对于治疗心病中主要病机为心阳心气不足，及由其不足导致的血瘀、水肿有显著作用。党参为补气健脾之要药，能补气健脾、养血生津，且功效迅速; 现代医学研究，其所含皂苷、菊糖、微量生物碱、淀粉等对人体多脏器有不同程度的强壮作用，能提高人体的适应性。再者，麦冬、五味子与党参为生脉饮组方，合酸枣仁养心、安神、敛汗，补心气而养阴; 桂枝、甘草助心阳、温经脉，使阴阳相济。泽兰、丹参均可行气化瘀，且泽兰能活血、行水消肿，善于利血中之水; 丹参合三七粉还有补血之功，可养血化瘀。仙鹤草有补虚、强壮的作用，配合党参补气养血。诸药合用，共奏益气生脉、养心活血之功。 5 补肝益肾汤 5. 1 组方熟地黄15g，茯苓12g，菟丝子12g，山萸肉12g，生白芍15g，肉苁蓉10g，巴戟天15g，杜仲10g，黄芪15g，枸杞子15g，何首乌15g，黄精15g。 5. 2 主治病证肝肾不足证。此型多见于高血压合并冠心病。主证见五心烦热，心痛，胸憋闷，心悸，伴烦躁易怒，头昏眩或痛胀，目干涩，耳鸣，肢麻或手足震颤，舌红绛，苔薄燥，脉弦细或代促。 5. 3 方义分析刘师认为，中医心病的治疗在祛邪的同时，尤其也要重视肝肾脏腑功能的调理。肝主疏泄 而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁。肝为五脏之贼，其本身病变外，常易牵涉和影响其他脏腑。若肝失疏泄，可致情志不畅，脾胃不和，而致痰浊内生及气滞血瘀。肝藏血，心主血脉，二者共同维持着人体血液的正常运行; 而肝主疏泄，调畅情志，心藏神明，精神之所舍，心与肝共同调节人的精神、情志活动。肝脏功能的正常与否可直接或间接影响着心病的发展及预后。肾为先天之本，五脏六腑之根本。心属火，肾属水，心肾相交即是水火相济，而“水火者，阴阳之征兆也”，心肾之间阴阳水火气血津液皆气化相交，以维持人体生命活动的动态平衡。再者，肝肾同源，一荣俱荣，一损俱损，因此，肝肾应同时调补。本方由左归丸化裁而成，方中熟地黄滋补肾阴，山萸肉、枸杞子、何首乌养肝滋肾，生白芍柔肝止痛，菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、杜仲补肾助阳，黄芪补气助阳，黄精益气滋肾，茯苓渗湿利水，健脾安神。诸药合用，可达补肝益肾之功，刘师常用此方治疗老年性高血压病，屡屡获效。 6 心得体会 以上五方，均系刘老师临床上常用于心病治疗的经验方，其用药精当，组方严密，体现了中医治疗心病 的特色。但其组方均并非一成不变，临床上常根据具体病证在主方上随证加减，遵循中医辨证论治的特点。刘师在长期临床实践中，对中医心病的认识独到，多有发挥，提出了化瘀浊益肝肾之法。“心病”一词首见于《内经》，《素问·藏气法时论》: “心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”，“心病者，胸中痛……”。“心者，君主之官，神明出焉”。心居胸中，心包络围护其外，主要功能有三项: 其一，心主血脉，指心脏推动血液在脉管中循行的作用，即心气的作用; 其二，心藏神明，心是人体五脏六腑的首领，是生命活动的源动力，能够协调管理人体的生命活动和精神意识; 其三，心开窍于舌，心之经脉与舌根相连，心气上通于舌，心的生理和病理表现，可由舌反应出来。从心的这三个功能来看，中医理 论体系中的“心”与现代医学中的心血管系统、神经系统、血液系统、免疫系统和代谢系统等的功能有关，这完全超越了现代解剖学中心脏的功能。刘师认为，在中医的五脏六腑之中，心为“君主之官”，地位至关重要。心主血脉、心主神明的生理功能决定了心病在脏腑病证中的影响重大。心病主要病位在于心，其发病是在心脏阴阳气血耗损或肝脾肾功能失调的基础上，为痰浊、血瘀、寒热、风火等外邪所犯而致。刘师在治疗心病时，尤其强调“痰致瘀”的病因病机及“肝肾”功能的调理，重视心病患者生活质量的改善，因此提出了化瘀浊益肝肾之法，创制了瘀浊清颗粒组方，在临床上取得了显著的疗效。

刘德桓教授运用温病理论辨治脑病的经验               刘德桓教授 从事中医内科临床工作30余年， 擅长于运用温病理论和方药治疗心脑血管疾病及疑难重症，临床疗效显著，其运用温病理论辨治脑病的经验介绍如下。         1 清热解毒醒脑开窍法         1.1 刘师认为急性中风发病后， 常伴有发热，其中出血性中风约80%～90%的患者伴有发热， 缺血性中风约40%左右患者有发热。中风（中脏腑）患者有高热、神昏、抽搐等症状，辨证多属气营同病或气 血两燔。部分急性中风患者甚至可伴有应激性消化道出血，此与温病血分证“热盛动血”的病理变化相 符合。吴鞠通在《温病条辨》中云：“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”，“神昏、谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”可见热陷心包常见症状有神昏、言蹇、谵语、肢厥等。中风重症患者，在肝阳上亢，化风生热，痰热内陷心包这一病机作用下，出现身热、烦躁、神昏、言语艰涩或失语等症状， 与温病邪热内陷心包病机和临床表现相似， 故治疗时可以互参， 常选用中药安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹口服或鼻饲；或以其静脉剂型如醒脑静注射液、清开灵注射液等静滴。中药汤剂中酌加黄连、生地黄、牡丹皮、石菖蒲、远志、郁金、冰片、水牛角粉等清热化痰，开窍醒神之品。         病例介绍         庄某，女，59 岁，家庭妇女，2010 年10 月9 日入院。因突发昏仆、右侧肢体瘫痪1 h 送我院。急查颅脑CT 显示左侧内囊大面积出血，量约30 mL。因家属拒绝行颅脑外科手术治疗， 故采用脱水降颅压 等对症治疗。次日患者身发高热，体温39.9℃，采用药物退热、冰帽、酒精擦浴等方法，仍高热。症见：身热，神志不清，喉中痰鸣，时躁动，大便未解，口唇干裂，舌质红，苔黄浊，脉弦滑数。辨证为热盛神昏，痰火上扰证。刘老师治以清热祛痰，熄风化火，醒脑开窍。给予醒脑静注射液40 mL 静脉滴注，药用：水牛角粉（冲服）6 g，栀子15 g，黄连、生地黄15 g，玄参10 g，麦冬10 g，牡丹皮20 g，赤芍、石菖蒲15 g，郁金10 g，黄芩10 g。水煎鼻饲。次日体温渐降至39℃以下。服药3 剂后体温38.5℃。因病人3 d 未大便，口气臭秽，舌苔转黄燥，改用白虎承气汤。用生石膏（先煎）30 g，知母、粳米各15 g，生大黄（后入）20 g，枳实15 g，甘草6 g。水煎灌肠1 次，排出大便，2 d 后 体温降至36.8℃。         1.2 刘师认为大多病毒性脑炎病人就诊时多处于高热昏迷状态，此时应用醒脑开窍、清热解毒之法 促使病人清醒尤为重要。此高热昏迷属于温病学中热入心包范畴。《温热论》中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。临床观察病毒性脑炎急性期大多都具有神志昏迷、喉中痰声漉漉等症，此时刘老师常在白虎汤加减治疗基础上配合安宫牛黄丸鼻饲， 以利于病人热退神清。         病例介绍         王某，男，48 岁，工人，2011 年7 月20 日初诊。因频繁抽搐半个月就诊。于某院诊断为病毒性脑炎，经多家医院治疗无效。体检：体温37～38℃，神志清楚，喉中痰鸣，呼吸急促，咳嗽，痰粘，痉挛性抽搐，发作时躯体后仰，角弓反张，转瞬间抽搐消失，每日频繁发作，夜间尤甚，常需3～4 人照顾，小便短赤，大便时干，舌短，难伸出口外，牙关紧，舌质黯红而乏津，脉象弦数而大有力。辨证为热毒炽盛，肝风内动。治宜清热解毒，熄风开窍。方投白虎汤加减，与安宫牛黄丸同用。药物组成：生石膏60 g，知母15 g，僵蚕10 g，龙骨30 g，石决明15 g，丹参15 g，射干10 g，地龙15 g，山药15 g，天花粉15 g，郁金12 g，珍珠母30 g，水蛭5 g，粳米20 g。日1 剂，水煎2 次取汁300 mL，分3～5 次频频喂下，服3 剂。患者抽搐减轻，但仍喉中有痰，稍喘促，石膏加量至90 g，服15剂。患者抽搐减半，痰量明显减少，体温恢复正常。后配合西洋参益气养阴， 恢复正气。经过近5 个月治疗，最后基本康复。         2 化痰降浊解郁开窍法         刘师认为温病学在治疗温病窍闭神昏症常用化痰降浊、解郁开窍法，此法用芳香辟秽、化痰开窍 之品，宣通窍闭，适用于湿热郁蒸，酿生痰热，蒙蔽清窍的证候，症见神识昏蒙，时清时昧，时有谵语等。刘老师善用菖蒲郁金汤治疗老年性痴呆。此病多为痰浊内郁清窍，元神受蒙而神志混淆。治宜化痰降浊，解郁开窍，渐使胃健气通，痰逐郁开，进而窍开神清。若辨证属痰热为主， 可静滴醒脑静、清开灵注射液等； 若属痰湿为患， 则以黄连温胆汤或以涤痰汤加减，或在辨证的基础上酌加远志、麝香（目前常用白芷代替）、苏合香等开窍之品。         病例介绍         李某，男，72 岁，退休教师，2012 年6 月12 日初诊。代诉：智力逐渐减退3 a，加重1 月。患者患高血压病10 a，近3 a 来智力逐渐减退，反应迟钝，行走不稳，蹒跚如醉。尤其是近月来神志痴呆，表情淡漠，外出迷路，无故吵闹，已丧失正常思维能力，小便常失禁。家属带其前来诊治。入院症见：神情呆滞，面色晦滞微肿，痰涎较盛，言语赛涩，困倦嗜卧，呵欠时作，舌淡微紫，苔腻脉滑。诊断：老年性痴呆。病由痰湿郁蔽清窍，元神无主，神志混淆所致。治疗：化痰降浊，解郁开窍。方用菖蒲郁金汤合半夏白术天麻汤加味，处方：石菖蒲12 g，远志6 g，半夏12 g，僵蚕10g，丹参15 g，茯苓12 g，天麻12 g，浙贝母12 g，郁金12 g，陈皮10 g，苍白术各10 g。上方服7 剂后，诸症减轻，加入杏仁、杜仲各20 g，以杜绝痰源，增强药力。续进30 余剂，痴呆面容明显改善，记忆增强，步履较稳，说话较前流利，血压稳定，生活基本能自理，舌淡红苔薄白，脉来和缓。痰湿已化，郁解窍开，元神主位，症状缓解。         3 滋补肝肾化痰逐瘀法         刘师认为温病后期， 温邪深入， 耗伤肝肾之阴；另外病久不解，余热挟痰，痰留络脉，日久成瘀，痰瘀互结，闭阻清窍。薛生白《湿热病篇》34 条曰：“湿热证，七八日……与饮食亦不却，默默不语……此邪入厥阴，主客浑受。主客浑受概指久病体虚，脉络凝瘀，清窍失聪”。此与中风后遗症之髓海不足，脑失所养，痰瘀阻窍，脉络瘀阻之病机有相似之处。故刘师遇此证常以治疗温病热邪深入， 耗伤真阴的滋补肝肾法以及余邪未清， 痰瘀滞络的化痰祛瘀法相合。故拟滋补肝肾、化痰逐瘀法治疗中风后遗症，方用薛生白仿吴又可的三甲散加用菟丝子、山茱萸、枸杞子、熟地黄、丹参、当归、川芎、郁金、僵蚕、石菖蒲、天麻等药物。在补肾虚时还细辨其真阴、真阳：真阴虚者，药用熟地黄、何首乌、玄参之类；对真阳虚者，常用肉苁蓉、枸杞子、巴戟之类。常用“介以潜之”，潜阳介类药常用龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、生石决明等。“介类”与“有情”合用，不仅能使肝肾得以补益，又使既补之精因介类固摄而不致重泄，起到填精补髓、潜阳固摄的作用。对于中医辨证属肝肾虚损，痰瘀阻窍的头晕、头痛、神经衰弱的病人，临床加减化裁使用亦具有较好的临床疗效。         病例介绍         江某，男，72 岁，退休职工，2011 年10 月18 日因左肢乏力6 月余入院。诊见面色黧黑，表情淡漠，少气懒言，言语蹇涩，健忘，易怒，多疑，腰酸，膝软，纳差，夜尿多，大便正常，舌黯淡有瘀斑苔白，脉弦细。查体：记忆力、定向力、判断力、计算力下降，舌体偏向左，左侧肢体肌力3 级，肌张力明显升高。左巴氏征阳性，既往有原发性高血压病。颅脑CT 提示：右侧基底节区脑梗塞。中医诊断为中风后遗症，辨证为肝肾亏虚、痰淤阻络，治以滋补肝肾，化痰逐瘀。方用薛氏加减三甲散合补阳还五汤化裁：醉虫10 g，醋炒鳖甲10 g，僵蚕10 g，柴胡10 g，桃仁10 g，黄芪60 g，当归6 g，远志6 g，川芎15 g，红花10 g，赤芍15 g，地龙10 g，胆南星10 g，益智仁15 g。服7 剂，精神好转，夜尿减少为1 次，但述胸闷痰多，言语不清，舌质黯淡苔腻，脉较前有力。辨证为气虚痰阻，上方加黄芪至100 g 增强补气力度，加用石菖蒲、远志各10 g 化痰开窍。服15 剂，精神明显好转，患者反应力加强，情绪明显好转，言语变清晰，舌质淡红，苔薄白，脉弦有力。上方加龟版至20 g 补肾填精，水蛭5 g 走窜活络。守方持续使用2 个月，患者言语较前清晰，情绪能自控，认知功能改善，纳寐可，二便正常，可由家属扶行。         4 升清降浊清热通腑法         刘师认为温病中杂气侵袭人体导致表里三焦大热，人体气机升降不和，正邪气血清浊不分，与脑 病常见火热内郁、气机失调、清阳不升、浊阴不降的病机相似。《伤寒温疫条辨》：“升降散主治温病中杂气所致，表里三焦大热，其证不可名状者，如头痛眩晕，胸隔胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者；如内烧作渴，上吐下泄身不发热者；如憎寒壮热，如身热如火，一身关节酸痛，烦渴引饮，饮水无度者；如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；头面猝肿，其大如斗者；如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如遍身红肿，发块如瘤者；如斑疹难出，有似丹毒风疮者；如胸高胁起胀痛，……”。刘师常用温病的升降散及加味升降散治疗头晕、头痛等症，认为其清浊不分。唯有升其清，降其浊，而可以治之。杂气在上可升而吐之， 杂气在下可降而泻之， 杂气在中可分而化之。升清降浊，寒温并用，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁，使人体气机升降如常，阴阳气血调和。         病例介绍         唐某，男，55 岁，公司主管。主诉：头晕、头痛2年，复发3 周。现病史：患者长期嗜烟，平素应酬多，常饮酒。2年前因精神紧张，工作压力较大引起头晕、头痛，常常在加班或出差时发作。入院3 周前患者因与人争吵后症状复发且加重， 情绪急躁易怒， 口干苦，饮食减少，大便干，溲短黄，舌暗红边有齿痕，苔黄浊，脉弦滑。西医诊断：偏头痛。中医诊断：头痛。辨证分型：肝阳化火，痰热上扰。治则治法：疏肝泻火，升清降浊，清热化痰。方药组成为升降散合龙胆泻肝汤化裁：蝉蜕5 g，白僵蚕8 g，姜黄8 g，生大黄（后入）15 g，栀子12 g，柴胡10 g，龙胆草10 g，川芎12g，胆星12 g，半夏10 g，白术10 g，天麻15 g 等。7剂，水煎服。1 周后复诊头痛明显减轻，仍时感头晕口苦。后继服7 剂以期巩固。嘱适劳逸，调畅情志，戒烟酒。

  刘德桓教授化瘀浊益肝肾思想的理论探讨            化瘀浊益肝肾思想是福建中医药大学附属泉州市中医院刘德桓教授根据中医理论，结合多年临床经验提出的治疗高血压病的中医治则。经临床试验，此治法不仅能有效地降低血压，而且能逆转左心室肥厚、提高左心室舒张功能，以及在提高患者的生活质量等方面有明显的疗效，并在应用于高血压合并代谢综合征的研究中,具有降血脂的作用。在临床上，化瘀浊益肝肾法还广泛地运用于心脑疾病的治疗，特别是对冠心病、中风病、高血压心脏病、高脂血症等的治疗，具有显著的疗效。现将此治法思想总结如下，并进行理论探讨。 1 瘀浊的概念         瘀浊，即血瘀、痰浊，亦可称之为痰瘀之浊邪。浊者，不清也。《丹溪心法》中载有“浊主湿热、有痰、有虚”，古人又谓其为害清之邪气。《证治准绳》曰: “痰积既久，如沟渠壅遏淹久，则倒流逆上，瘀浊臭秽无所不有，若不疏决沟而欲澄治已壅之水而使清，是无理也”。中医传统理论认为，瘀和痰均有广义和狭义之分。狭义的瘀，即“瘀为积血”之义，反映着血液的运行不畅、停滞、留着、瘀积于局部; 而广义的瘀血概念，除了包括狭义之外，还涉及血管的病变以及各种病理产物的综合性病变。痰的狭义概念，一般是指肺部渗出物和呼吸道的分泌物，或咳咯而出，或呕恶而出; 广义的痰，是由于机体气机郁滞或阳气衰微，或情志不畅，不能正常地运化津液，使体液停留积聚，逐步蕴结而成。以此意义上来说，广义之痰包括痰、饮、水、湿四种形态。痰源于津，瘀本于血，生理上属“津血同源”。痰，《内经》中多称之为“饮”、“积水”、“汁沫”、“津液涩渗”、“水”、“水湿”等。如《素问·六元正纪大论篇》说: “太阴所至为积饮否膈”。张仲景提出痰饮理论，并经历代医家补充完善，把痰和饮之间从性质上区别开来，稠浊的称为痰，清稀的称为饮。《景岳全书·卷三十一》中云: “痰之与饮，虽曰同类而实不同也。盖饮为水液之属……此皆水谷之余，停积不行，是即所谓饮也，若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊”。以此理论认为，痰的概念是有形痰的概念，是有形可见的呼吸道分泌物，胃肠道呕吐、腹泻物，现代认识可拓宽到泌尿道、生殖道排泄的炎性分泌物，称为外痰; 脏腑各种疾病的病理产物在体内停留积聚，蕴结而成，随血及津液运行无处不到或停留皮下组织间液的称为内饮。现代对痰 饮理论新认识认为古老中医学的痰饮理论和现代医学的检验医学理论完全相融合，痰饮理论范围包括了检验医学的全部内容; 按痰饮病理产物的性质特点，分为外痰、内饮、生理免疫功能反应。瘀血，《黄帝内经》称之为“凝血”、“恶血”、“留血”、“菀陈”等。如《灵枢·百病始生》云: “湿气不行，凝血蕴里而不散”。自此，历代医家结合自己的临证体会，从不同方面发展了血瘀理论。特别是近现代，由于中西医结合研究工作的开展，血瘀理论逐渐完善并形成了活血化瘀学派［9］。瘀血是人体血运不畅或离经之血着而不去形成。从现代医学角度理解中医“瘀血”的概念应是: 在一定的外因和内因条件下，由于机体心脏、血管、血液等，发生组织学、生理生化、生物物理学的改变，致使血液流动缓慢或停滞，或血液离开血管产生瘀积，血液由动态变为静态，这是血瘀的基本环节，也是瘀血的共性。在病理生理上表现为血液循环障碍和受累组织的损害，组织器官的炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化、增生等继发性改变。故血瘀应包括血液停积、血流不畅或停滞，血液循环障碍的发生、发展及其继发变化的全部病理过程。 2 化瘀浊益肝肾思想的理论渊源         瘀浊为病，即痰瘀之浊邪致病，病机繁杂，病程缠绵。痰者，可随气机升降，形成诸多疾病，故有“百病皆有痰作祟”之说。瘀血，不仅失去正常的血液濡养作用，而且影响全身或局部血液运行。痰与瘀血可相互影响，交错为患，胶着难解，形成顽疾。痰瘀为病，历代医家均有论述，如《灵枢·百病始生》言: “若内伤于忧怒、则气上逆、气上逆则输不通，湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”; 《诸病源候论》曰: “诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。在上世纪80 年代初期，痰瘀理论逐步完善，并较完整地提出了“痰瘀相关学说”，强调痰瘀同源、同病、同治的理念。痰瘀既为津血所化，津液和血的生成输布或排泄有赖于气的气化、温煦、推动和固摄作用，气行则血行，气止则血止，气行则水行，气滞则水滞，故气机失常可致痰浊瘀血的产生。若气机阻滞，气不行水，津液停聚，内生痰饮水湿; 另一方面气滞则血行不利，血行迟缓阻滞脉络，结成瘀血。若 气有亏虚则气化失职，水湿运化失常，津液凝聚蕴而成痰;气虚则运血无力，停而成瘀。痰瘀为患，病种广泛，尤其在心脑血管疾病中表现明显。心脑血管疾病从病机的总体上分析，可有十余种，但主要有虚、瘀、风、火、寒、气滞、气逆等，论虚又有阴阳气血之别。其基本病机为气虚血瘀，临床证候以痰为主症者居多。如原发性高血压，属于中医“头痛”、“眩晕”范畴。朱丹溪提出“无痰不作眩”，龚廷贤亦认为“大凡头眩者，痰也”，均强调了痰浊为致眩晕之因。痰浊日久，影响气血运行，可致瘀血内停，痰浊与瘀血交阻，使血液运行不畅而眩晕、头痛，发为高血压。再如冠心病，属于中医“胸痹”、“心痛”范畴。曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中提出: “胸痛彻背，是名胸痹———此痛不唯痰浊，且有瘀血，立阻隔间”; 秦景明在《证因脉治》中云“心痹之因———痰凝血滞”; 均说明了痰瘀是冠心病发病的主要因素。研究指出，痰浊系脂质沉着，瘀血为血细胞黏附，痰瘀交阻而加重心脉痹阻，故而痰瘀交阻为冠心病的重要病机。另外，动脉粥样硬化、中风( 脑梗塞、脑出血) 、心律失常等 疾病均与痰瘀密切相关。在动脉粥样硬化的发病过程中，脂质代谢异常是最重要的危险因素，而中风的发生与动脉粥样硬化、高血压、高血脂及血液浓、黏、凝、聚的倾向及微循环障碍密切相关。高脂血症属中医“痰浊”、“瘀血”范畴，与脾、肾、肝关系密切。脾肾虚衰均可致津液代谢失常，聚而为痰，痰阻血脉，影响气血运行，导致血瘀，痰瘀积聚血中，引发高脂血症; 肝失疏泄，致脏腑阴阳气血失调，从而生痰致瘀，痰瘀互结脉络，导致血脂异常; 痰浊、瘀血为高脂血症疾病演变过程中不同阶段的病理产物。心律失常属中医“心悸”、“怔忡”范畴。属本虚标实之证，虚者为气、血、阴、阳亏虚，心失所养而发生惊悸，标实为痰火扰心、水饮凌心、心血瘀阻，使气血运行不畅，引起心悸。王清任《医林改错》云: “元气既虚必不能达于血管，血管无气，必停而留瘀。”《素问·痹证》曰: 心痹者，脉不通，烦则心不鼓。“《医宗金鉴》云: “脉沉弦细滑大小不匀，皆痰气为病”，表明气血亏虚是心律失常发病的根本原因，痰浊瘀血是心律失常的重要治病因素。瘀浊为病，可导致人体气血津液代谢紊乱，多脏腑功能失调，进而气机阻滞，痹塞脉道，并相互影响，胶结难解致病情缠绵，经久不愈，特别与肝肾功能相关。心脑血管疾病发病年龄大多数是在中年以后，正处在肝肾逐渐亏虚的阶段，而此时性腺机能也开始衰退。正如《景岳全书》所言: “虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾”。肾者，先天之本，五脏六腑之根本。肾元激发、维持了全身各系统正常的生理功能，而各个系统活动的异常亦会影响到肾脏。肾主水，藏精，主生殖、生长、发育，主骨生髓充脑，与肺、脾、肝、三焦、膀胱、小肠共同完成人体水液代谢，中医肾的概念及作用涉及范围超过西医肾脏水液代谢、内分泌等功能，因此中医有“大肾脏”之说，其功能不仅包括泌尿系统，还包含了免疫系统、内分泌系统、生殖系统、心血管系统及遗传 学方面等内容。肝主疏泄，具有疏通、条达、升发、畅泄等生理功能; 主要表现在调节精神情志，促进消化吸收，以及维持气血、津液的运行等方面。若肝失疏泄，可致情志不畅，脾胃不和，痰浊内生及气滞血瘀。肝藏血，肾藏精。肝血需要肾精的滋养，肾精又依赖于肝血的化生。中医称之为精血同源，或肝肾同源。如果肾精亏损，则会导致肝血不足，而肝血不足，也会影响致肾精亏损。从而，一荣俱荣，一损俱损。因此，化瘀浊益肝肾法有其充分的理论依据，是治疗高血压病、中风、冠心病、高脂血症、动脉粥样硬化等心脑血管疾病的有效方法。化瘀浊与益肝肾相辅相成，攻补兼施，使精气充，阴阳复，瘀浊去，病乃愈。 3 化瘀浊益肝肾思想的辨证诊断         瘀浊致病广泛，再加之肝肾阴虚，症状复杂，故辨证诊断时尤以辨析痰瘀互结之舌诊、脉诊为重。舌苔诊痰，舌质诊瘀。痰瘀互结辨证“重在望舌”，凡有痰湿、痰浊内阻，舌苔多为白腻、黄腻，凡有血瘀，舌质多为黯红、紫黯，或有瘀斑、瘀点，紫黯舌色和腻苔为痰瘀互结证的辨证要点。在冠心病痰瘀互结证的诊断中尤重苔腻质黯，主张“但见舌腻质黯便是，它症不必悉具”。痰瘀之舌象分别从舌苔 和舌质反映，痰浊内蕴则舌苔白厚腐浊; 痰热内盛，舌苔黄厚腻; 舌绛紫而干枯少津为热盛伤津、气血壅滞而生瘀等。痰瘀互结、痰胜于瘀，脉以滑或弦为主; 其脉以涩为主则为痰瘀互结、瘀胜于痰。 4 化瘀浊益肝肾思想的处方用药理论         化瘀浊益肝肾思想以瘀浊清颗粒为主方用药，主要由水蛭4.5g，远志6g，决明子12g，巴戟天15g，葛根15g，泽泻10g 等药物组成，使用的是中药颗粒制剂，开水冲服，每次1剂，每日3 次。方中以水蛭为君，破血逐瘀。臣以远志祛痰化浊，与君药配合以达祛瘀浊之功效; 巴戟天阴阳双补、强 阴益精，以奏益肝肾之功，亦为臣药。佐以决明子，入肝经除风热，益肾精; 泽泻入肾经，能利小便，泻肾经火邪，又能养五脏，益气力，起阴气，补虚损而止头旋。葛根升阳止头痛项强，引药上行而为使药。水蛭是一味传统的中药，最早见于《神农本草经》，性味咸、苦，平，归肝经，有破血逐瘀的功效，为历代医家所重用。现代药理研究，水蛭主含蛋白质、多种活性成分、氨基酸和微量元素等成分。具有较强的抗凝血、抗血栓形成、溶解血栓的作用，还具有降血脂，防止动脉粥样硬化，抗肿瘤及保肾等作用。远志亦始载于《神农本草经》，列为上品，苗名小草。李时珍谓: “此草服之能益智强志，故有远志之称”。其味苦、辛，性温，归心、肾、肺经，具有安神益智、祛痰、消肿之功效。现代研究显示，远志具有抗氧化、清除自由基、保护神经细胞等作用。巴戟天在《神农本草经》中亦列为上品，且历代本草都有记载，味甘、辛，性微温，归肝肾经，具有补肾阳、强筋骨、祛风湿之功效，是我国著名的“四大南药”之一。现代研究表明，巴戟天的化学成分主要有蒽醌类、糖类、氨基酸类、环烯醚萜苷类、脂类、有机酸类及微量元素等，是一种传统的补肾良药，具有抗衰老、增强免疫、调节内分泌、促进造血、抗抑郁、抗肿瘤、抗炎及镇痛等作用。决明子始载于《本经》，性昧甘、苦、咸寒，归肝、肾、大肠经，具有清肝明目、润畅通便的作用。现代药理研究表明，决明子中含有葸醌类、萘并－ 吡咯酮类、脂肪酸类、氨基酸和无机元素，具有降血脂、降血压等活性，尤其对高血压、高血脂等心血管疾病疗效较好。泽泻始载于《本经》，又名水泻、芒芋、鹄泻等，明朝李时珍《本草纲目》记载其具有“渗湿热，行痰饮，止呕吐，泻痢，疝痛，脚气”的功效。其性味甘、淡、寒，归肾、膀胱经。具有利水、渗湿、泄热之功效。泽泻化学成分以萜类为主，以三萜类成分为其主要成分，还含有倍半萜及二萜类等成分; 另含挥发油( 内含糖醛) 、少量生物碱、天门冬素、植物甾醇、植物甾醇苷、脂肪酸，还含树脂、蛋白质和多种淀粉。泽泻通过抗血栓形成、降低血脂、降低血浆黏度、具有抑制动脉粥样硬化斑块形成的作用，达到抗动脉粥样硬化的功效，起到延缓衰老，防病延年的目的; 同时泽泻还具有利尿、解痉、保肝、抗炎、免疫调节、降血糖等作用。葛根始载于《本经》，性凉，味甘、辛; 归肺、胃经; 具有 解肌退热、透发麻疹、生津止渴、升阳止泻的作用。现代医学研究表明，葛根主要成分有: 黄酮类: 黄豆甙元和葛根素等; 葛根甙A、B、C; 三藉类: 主要以葛皂醇A、B、C 命名的7 种新型卉墩果酸烷型醇类化合物; 生碱类。葛根能够降低心肌耗氧量，使冠脉、脑血流量增加，明显缓解心绞痛、抗心律失常、抗氧化、增强机体免疫力、降血糖等作用。总之，方中诸药合用则攻补兼施，寒热并用，升降有序，共奏活血化淤、祛痰化浊，调补肝肾之功效，使精气充，阴阳复，瘀浊祛，且现代药理研究表明方中诸药均含 有治疗高血压病、冠心病、高脂血症等心脑血管疾病的有效成分，可作为治疗心脑血管疾病的有效方剂。 5 结语         化瘀浊益肝肾思想是刘德桓教授治疗高血压病的特色中医治法，其处方用药侧重于调整机体的整体功能，改善患者的临床症状，特别是可明显地改善患者的主观感觉、自觉症状、心理状态等生存质量反映的内容，从而提高患者的生存质量。在临床上，此思想还经常用于中风病、冠心病、心绞痛、糖尿病、高脂血症、焦虑症、老年痴呆、震颤麻痹、动脉硬化等慢性疾病及疑难病症的主要治疗或辅助治疗。通过临床观察，疗效可靠，以后在这些方面值得进行更深入的研究。该思想乃痰瘀相关理论、血瘀理论、津血同源思想和肝肾同源思想融合而成，并结合了现代医学理论及药理研究，体现了中医现代化的思想，具有理论上的创新意义，在实践中亦有应用价值。

      泉州张氏中医内科流派历史悠久，从流派创始人张志豪老先生19岁开始在惠安“源记药店”行医算起，至今已有89年。   流派历经四代人的传承创新，善用经方治疗各种疑难杂症，日益完善中医特色内科治疗体系，造福许多闽南当地患者。近日，记者走近泉州张氏中医内科流派后人，听他们讲述传承故事。   崇武镇是坐落于泉州惠安县东南沿海的一座滨海小镇，崇武古城更是闻名遐迩，每年吸引大量海内外游客到此参观。而人们所熟知的古城灯塔，与泉州张氏中医内科流派的创始人张志豪老先生有着不解之缘。     1912 年，张志豪出生于崇武镇，幼入私垫，以四书五经启蒙。   15岁高小毕业后因家庭贫穷而辍学，开始在惠安“源记药店”随堂兄张斗南边学药、边学医。        抗战胜利后不久，崇武镇公所邀请张志豪参加重建灯塔会议，会议一致认为灯塔有利于南北船只的安全，也利于渔船的捕鱼。那时的张志豪已经移居泉州行医，也是当地小有名气的中医师，乡民们认为他有文化又热心公益事业，推举其主事重建崇武灯塔。     虽然当时的资金并不充裕，但张志豪义无反顾，决然受命，其间还出现资金短缺、工程一度受阻的情况，他心急如焚，和合资股东商议，先垫付了商业资金。1949年夏天灯塔终于完工，成为国际航海组织公布的重要航标之一。   1949年灯塔刚建成时，张志豪（前排中盘脚合手者）等人合影 “被推荐主事灯塔重建，足见当时家乡人对父亲的爱戴。”今年70多岁的张上立回忆道，热心公益的同时，父亲对中国古典医籍，尤其是《伤寒论》的研究颇深，是省内外“经方派”医家代表人物之一。   以往医家认为麻黄药是发汗峻药，不宜夏天服用，但张志豪认为只有在发热时才会出现明显出汗，在治疗喘、肿、痹病时，不会有明显的出汗现象。在一例慢性肾炎患者的治疗中，他用甘草麻黄汤加茅根，让患者在夏季连服40天，都没有明显的发汗，而尿蛋白转为阴性，患者治愈，这成为一个典型的案例。   1936年以来，张志豪先后撰写《学习伤寒论第一单元的初步体验》《谈谈伤寒论的发热》《谈谈伤寒论的和法》等40多篇医学论文，分别在《福建中医药杂志》《中医杂志》等刊物发表或参加学术会议交流。     “张志豪中医”成为泉州中医界的一张名片。   张老手写的处方笺     精研医法 善用经方治疗各种疑难杂症     张志豪擅长内科、妇科各种疑难杂症，在长达60多年的行医过程中提出了“五脏并治，特重脾肾，和调阴阳，护阳为要，以平为期”的学术思想。这一学术思想对于后人在临床治病救人中有重要指导意义。   今年60多岁的全国名老中医药专家、省名中医刘德桓教授早期从师于张志豪先生，是泉州张氏中医内科学术流派第二代传承人之一。   他回忆，张老善用经方治疗各种疑难杂症，在临床开处方时药味不多，注重少而精，认为开方越简洁越能体现医生对疾病把握的准确。“张老用药处方一般8～9味，很少超过12味，遣药灵活、巧妙、有序，且药价低廉，常于平淡中见奇效，凸显其临床用药经验丰富。”   刘德桓教授是泉州张氏中医内科学术流派第二代传承人之一   曾经有一个30多岁的妇女因夜晚睡觉烦躁，整日无法入眠，怀疑有人要谋害她，四处找医生看病，看了两三个月一直没有好，后来找到张老。看舌像、号脉后，张老发现，病人除了肝气郁结，还有痰浊，属于痰气胶浊，遂给病人开了个简单的厚朴夏苓汤，服用三剂后，患者豁然开朗，不久便痊愈。     在医法方面，泉州张氏中医内科流派重视辨证论治，认为要以八纲为总纲、脏腑辨证为基础，外感重寒热、内伤重虚实。如此则纲举目张，临证诊疾、论治立法将有法可依，不致盲目。最忌头痛医头，脚痛医脚，或以一方一药对一病证的治病方法。     在继承张志豪先生学术思想的基础上，经过长期临床实践和理论研究，刘德桓教授总结出了“化瘀浊益肝肾”的学术思想， 临床擅长运用中医中药治疗高血压病、冠心病、中风病等心脑 血管疾病及男性不育等多种内科疑难重症，临床疗效显著。   他先后获得省、市科技成果奖15项，出版《高血压病中西医结合研究》《刘德桓治疗心脑血管疾病临证经验集萃》等专著。此外，他研制治疗中风的经验方“中风康复丸”“中风再造丸”，治疗老年性痴呆的“健脑合剂”，治疗冠心病心绞痛的“参七粉”，治疗高血压的“降压1号方”“降压2号方”，治疗男性不育的“化精汤”“强精育麟汤”“补肝益肾汤” 等已在临床上广泛应用。     传承创新 打造中医特色内科治疗体系     眼下，泉州张氏中医内科学术流派已经传承至第四代，通过张老第二代代表性传人孙伟芬、刘德桓等人的努力，泉州张氏中医内科如今形成具有中医特色和优势的中医内科治疗体系。2019年3月，泉州张氏中医内科学术流派被福建省卫健委批准为“福建省中医学术流派传承工作室建设项目”。   以泉州市中医院肿瘤科、心病科为例，目前这两个科室正在创建省市级重点专科，对高血压病、冠心病、中风病、心肌病、心律失常、心力衰竭、血管性痴呆症、偏头痛等心脑血管疾病、男性不育等多种内科疑难杂病及中晚期肿瘤的治疗具有明显的中医特色和学科优势。   近年来，科室不断完善和创新中医内科疾病谱的诊治方法，逐步做到科有优势病种，病有特色治疗。     值得一提的是，泉州市中医院肿瘤科还创新治疗方式，结合经方治疗中医内科杂症，对肿瘤中晚期病人进行中西医结合治疗，让越来越多的肿瘤患者重获新生。     学科不断发展壮大，人才队伍及结构逐渐完善。第三代传承人李毅俊、张旭岗、叶靖、陈文鑫、吴志阳等都是中医后起之秀，在肿瘤内科及心病科均有所建树。   此外，泉州张氏中医内科学术流派还积极开展临床及科研工作，先后发表论文数百篇。孙伟芬、张上立、张夏玲等整理的《张志豪论医集》1995年由厦门大学出版社出版，并获1996年度泉州科技进步二等奖。   历尽惊涛身尚在， 愿将余血荐岐黄。   这是张志豪先生的自勉诗 先人的这首诗也在勉励着 一代又一代的泉州张氏中医内科学术流派传承人 传承精华 守正创新