出血性中风（脑出血）中医特色诊疗

根据国家中医药管理局中医诊疗方案，结合刘德桓全国名老中医药专家传承工作室及实际临床工作情况，制订本中医特色诊疗方案：

一、诊断

（一）疾病诊断

    1.中医诊断标准

    参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病中医诊断治疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国脑出血诊治指南2017》。

（1）急性起病；

（2）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高级不同程度意识障碍；

（3）头颅CT或MRI显示出血灶；

（4）排除非血管性脑病病因。

（二）病类诊断

1.中经络：中风病无意识障碍者。

2.中脏腑：中风病有意识障碍者。

（三）症候诊断

1.痰热内闭证：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，气粗口臭，燥扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见咯血。舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。

2.元气败脱证：神昏，肢体瘫软，目合口张，呼吸微弱，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便失禁。舌痿不伸，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

3.肝阳暴亢，风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

4.痰热腑实，风痰上扰证：半身不遂，口歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多。舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻， 脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

5.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色（白光）白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，或舌边有齿痕，脉沉细、细缓或细弦。

6.阴虚动风证：半身不遂，口歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，头晕耳鸣，手足心热，咽干口燥。舌质红绛或暗红，或舌红瘦，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。

二、治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚羊角汤或清心宣窍汤加减。

羚羊角粉^冲服0.3g龟板^先煎15g   生地12g   丹皮9g

白芍12g       夏枯草6g    生石决明^先煎30g

中成药：安宫牛黄丸、安脑片等。

2.元气败脱证

治法：益气回阳，扶正固脱。

方药：参附汤加减或合生脉散加减。

人参12g，附子9g。

中成药：脑心通胶囊、诺迪康胶囊等。

3.肝阳暴亢，风火上扰证：

治法：平肝潜阳，息风清热。

方药：协定处方中风二号方。

天麻12g    钩藤12g   石决明18g   牛膝12g

桑寄生10g  杜仲10g   山栀10g     黄芩10g

夏枯草15g  茯神15g   夜交藤10g   菊花10g

中成药：养血清脑颗粒、天丹通络胶囊等。

4.痰热腑实，风痰上扰证：

治法：清化痰热，息风通腑。

方药：星蒌承气汤加减。

全瓜蒌10g    胆南星10g    生大黄10g    芒硝10g

丹参15g      生地10g      钩藤15g      菊花10g

白芍15g      竹茹10g

中成药：六味能消胶囊、麻仁丸等。

5.气虚血瘀证：

治法：补益元气，活血通络。

方药：协定处方中风四号方。

当归尾12g   川芎10g     黄芪30g    桃仁10g

地龙10g     赤芍15g     红花10g    党参18g

炙甘草4g    木瓜15g     牛膝10g    桂枝6g

中成药：强力天麻杜仲胶囊、复方血栓通片、脉血康胶囊、脑心通胶囊、诺迪康胶囊、银丹心脑通软胶囊、银杏叶片、中风康复丸等

6.阴虚动风证：

治法：滋养肝肾，潜阳息风。

方药：协定处方中风三号方。

牛膝12g      赭石15g     龙骨15g    牡蛎15g

    龟板15g      杭芍15g     玄参15g    天冬15g

川楝10g      钩藤15g     茵陈10g    甘草3g

中成药：丹膝颗粒、灯盏生脉胶囊、杞菊地黄丸、中风再造丸等。

常见变证处理：急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

出现顽固性呃逆者：如呃逆短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减：西洋参6g、粳米30g，以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减：生大黄后下15g、芒硝分冲9g、厚朴9g、枳实9g、沉香粉分冲1.5g以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗：炒刀豆9g、青皮6g、枳壳9g、旋覆花9g、制半夏6g、枇杷叶9g、莱菔子9g、鲜姜3g以和胃降逆，兼有气虚者，可加生晒参6g。同时可配合针灸治疗。

出现呕血，神识昏蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减：水牛角30g、生地30g赤芍9g、丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。

出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血，或瓜霜退热灵。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

1.中脏腑

痰热内闭证：可选用醒脑静注射液或清开灵注射液静脉滴注等。

元气败脱证：可选用参麦注射液、参附注射液或益气复脉注射液等具有扶正作用的静脉滴注中药注射液。

2.中经络

可选用醒脑静注射液静脉滴注。

辨证属肝阳暴亢，风火上扰证或痰热腑实，风痰上扰证，可选用清开灵注射液静脉滴注；辨证属气虚血瘀证或阴虚动风证，可选用参麦注射液或参附注射液等具有扶正作用的静脉滴注中药注射液。

（三）针灸治疗

1.应用时机：病情平稳后可进行。

2.治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、头针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

3.针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辩证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、太冲、昆仑、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方法的同时，根据常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽苦难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等，尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。

也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴从刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

（四）推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应该注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

（五）中药熏蒸治疗方法

主要针对常见并发症如肩-手综合征或偏瘫痉挛状态，以辩证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。

可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

(六)其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如穴位埋豆、中频脉冲电治疗、低频脉冲电治疗、灸法等。

（七）内科基础治疗

主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、并发感染及发热的处理原则与方法等。参照参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国脑出血诊治指南2017》。

（八）康复训练

康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等内容。

（九）护理调摄

1.生活起居：起居有常，避免过劳；避风寒之邪，勿汗出当风；根据患者病情及个体情况，采用不同的良肢位，注意患肢保暖防寒；定时翻身拍背，促进痰液排除；防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。

2.饮食调理：饮食宜清淡，适当饮水，避免肥厚之品及辛辣刺激食物；宜进食有利于胃肠蠕动的食物，如蔬菜、瓜果、粗粮等；保持二便通畅，戒烟酒。

3.情志调摄：保持心态平和，可采用言语开导、音乐疗法、移情法缓解恐惧、焦虑、悲观等不良情绪。